第四节：固精止遗·金锁固精汤、桑螵蛸散。第五节：益气止带·完带汤、易黄汤
下面上课了。今天我们学习金锁固精丸。这个方是《医方集解》中的一个方。这个方，方的组成有沙苑子、芡实、莲须、莲子、龙骨、牡蛎所组成。同学们发现一个问题，发现其中有一味药，没有用量，是这样吧？同学们也发现，这个药另外的一个名字叫什么？叫连肉。是这样的，古人他在设这个方的时候，他没有明确提出来用量。我在临床中根据治病的需要，我认为呢，它的用量应该和莲须用的量是相等。这是我们要认识到的一个问题。这个方叫金锁固精丸。丸，从今天来看，用汤剂是比较多的，当然从今天来看也有这样的成药。在临床实际中，相对而言，这个方用汤剂比丸剂效果要好一些。这个方药物的组成，决定这个方的功用重点是固涩。换一句话说，就是涩精补肾。这是我们中医的认识。它的药理作用，从今天认识呢？主要就是调节内分泌，其中一个非常重要的一个作用，就是调节性神经，它具有镇静、抗炎等作用。我们学习金锁固精丸，这个方它治疗中医的证，是肾虚不固证。在学习基础知识的时候，肾其中一个主要作用，就是固精。肾虚，金锁固精丸治疗的肾虚，主要还是偏于肾气虚。从我们中医认识问题，气，其中有一个主要作用是什么？它就是固摄。肾气虚弱不能固摄肾精，它会出现精气不能内收，精气外溢，出现的症状表现是遗精滑泄。遗精滑泄，从临床治疗考虑问题，相对而言，我认为遗精大部分它属于功能性病变，滑泄大部分属于器质性的病变。所谓器质性的病变，它就相当于西医所说的慢性前列腺炎、前列腺增生、乳糜尿这一类的病证。所谓功能性的病变，相当于西医所说的神经衰弱。这是我们认识要知道，遗精与滑泄它的病症表现是不完全一样的，它的病理特征也是不完全一样的。我们刚才所说的内容，说的是两个症状，一个是遗精，一个是滑泄。从我们中医认识问题，必须搞清楚一个问题，什么问题？就是虚，肾气虚。这个气虚它应该具备哪些症状表现？应该是具有神疲乏力。我们中医辨证啊，所谓辨证辨证就是说病人必须有这样的症状表现。虚证，摸脉象相对而言，是比较重要的。一摸脉象，虚弱。这是我们认识问题，已经辨清楚病人的主要症状，以及辨证要点。有些症状，它是病人在病变过程中，可能出现的症状。如果这样的病时间久了，它会引起腰酸、腰困，它也可能引起来头晕耳鸣。主要抓住两个方面就行，一个主要的症状，遗精滑泄，一个辨证的要点就是神疲乏力。脉象一摸就知道了。这是我们学习金锁固精丸治疗的病证。下面我们学习金锁固精丸，方中用药与病证之间的关系。方中用的药，其中一个药就是沙苑子。沙苑子的另一个名字叫什么？叫沙苑蒺藜。沙苑子我们在学中药的时候，这个药它是归在补肾药，还是归在另外一类药？我们学习沙苑子的时候，它是不是归在补肾药里边的？好像它是在哪？是在固涩还是在补阳药呢？相对而言，我们要知道沙苑子有两大作用，一个是补肾，一个是涩精。相对而言，你们说这一味药，它是偏于补还是偏于固？它是偏于的固涩的。芡实这一味药，我们在学中药的时候，它是归在健脾补气还是归在固涩？它是两大作用，一大作用是健脾，一大作用就是固涩。它的重点也是偏于固涩的。偏于固涩，那说明它健脾益气的作用弱一点。治疗肾的病证，在通常情况下，都要考虑到治后天脾。为何要这样考虑问题？因为我们中医认为，肾虽然属于先天，但是它需要后天来补给的。想想我们在前面学过有两个具有代表性的方，一个叫肾气丸，一个叫六味地黄丸，用的药有没有补气的药？有吧？补气的药，其中一个就是山药，这个山药是偏于补哪里的气？实际上它是偏于补后天脾胃之气。莲须、莲子，这两个药共同点都是固涩的。莲子，莲须、我们在学习中药的时候，莲子的作用是偏于走哪？它是偏于走心。那莲须呢？它是偏于走肾。所谓偏于走肾，它就是有利的作用。所谓偏于走心，它就有安神的作用。一个药偏于走心，一个药偏于走肾，就构成了一个什么？交通心肾。龙骨、牡蛎这两味药都有一个共同点，是固涩的。相对而言，龙骨它偏于走心，牡蛎呢，偏于走肾。这样龙骨与牡蛎构成了交通心肾。为何要交通心肾？中医是怎样认为呢？中医认为心是君主，君主是主管好多事情的，其中有这样一句话“主明则下安，主不明，肾气不得所主，会出现遗精滑泄。”这说明遗精滑泄，虽然与肾有着直接的关系，但是与心的关系是密不可分的。我们在认识问题的时候，还要认识到一个什么问题呢？莲子、莲须它是交通心肾，龙骨、牡蛎它也是交通心肾，它们在交通心肾方面有哪些不同？同学们已经认识到了，莲须、莲子它们交通心肾是偏于补，相当于跟人说好话，叫心肾要交通。龙骨、牡蛎它是偏于镇静，相当于批评。一方面批评，心肾要相交，另外一个方面要表扬，心肾相交。这样一滋补，一重镇，达到了使心能够交通于肾，肾能奉养上荣于心。心肾相交，这是我们学习金锁固精丸这个方，它治疗的病证是肾虚不固证。方的配伍总的来说是偏于固涩，补虽然有，但是力量还是偏弱的。这个方在治病，它主要针对功能性疾病效果明显，如果对于病理性（所谓病理性就是实质性病理变化）效果会弱一点。结合临床，我们在临床中应用的时候，应该重视什么呢？加减变化用药，是提高疗效不可忽视的一个重要方面。下面看一个方，叫桑螵蛸散。这个方的组成有桑螵蛸、远志、菖蒲、龙骨、人参、茯苓（也叫茯神）、当归、龟甲。这个方是调补心肾，涩精止遗。现在想一下，金锁固精丸，我们能不能把它的功用也做一个调整，是调补心肾？差不多吧？只不过是语言表达不一样，事实上，方中用的药，你像金锁固精丸用的莲须、莲子、龙骨、牡蛎，它就是干什么呢？说是交通心肾，你换一句话说，它就是调补心肾。治疗的病证，桑螵蛸散通常情况下，人们说是偏于心肾两虚。不过我们要知道，金锁固精丸这个方，它的虚是偏于肾，桑螵蛸散它是偏于心和肾，因为它用的药不完全一样。我的认为，从临床实际中，从治病角度考虑，现在同学们已经悟出了一个道理，我要说的话是什么意思？同学们说应该合方，是这样吧？我们治病啊，主要考虑的是一个什么问题？是一个疗效的问题。古人他在组方的时候，单用他这个方，有一定的局限性，而我们今天治病呢，应该考虑到治病兼顾到各个方面，使我们开的方疗效要好，这才是目的。这是我们学习金锁固精丸。同时我们又学了和桑螵蛸散这个比较。下面呢，我们要学一个方，叫完带汤。完带汤，它和前面所学的内容不完全一样，前面它所主治的病症是男科的病证。完带汤，从方名上来看，它是妇科的一个方。完带汤是《傅青主女科》一个重要的代表方。方的组成有人参、白术、山药、苍术、白芍、车前子、陈皮、荆芥、柴胡、甘草所组成。这个方，我们在学习到应用的时候，要看到有些药，用量是比较大的，有些药用量是偏小的。我们用古人的方，在用量方面，该大一定要大，该小一定要小。大与小决定这个方治疗的作用力。这个方在煎煮方面，没有特殊的要求，那就是水煎服。这个方的功用是疏肝健脾，化湿止带。它的主要药理作用，从今天来看，它就是抗菌、抗炎、抗病毒、增强机体免疫力。方治疗中医的证，就是脾虚肝郁带下证。与我们所学习的功用，健脾疏肝止带，是一致的。从我们中医认识，带下有五大类。从临床来看呢，主要有三大类，其中一大类就是带下色黄，异味比较大。我们在前面学过一个方，叫什么方？叫龙胆泻肝汤，这个方它就是治疗湿热带下的一个重要方。今天我们学习完带汤，它治疗的病证是带下色白。黄是湿热，白应该说是寒湿。寒湿我们从中医认识问题，它与脾有很大的关系。中医认为脾主运化水湿，脾虚不能运化水湿，水湿下注引起带下。中医又认为，肝郁最容易加重脾的病证。这样的病人在病变过程，常常出现肝郁的症状，他会出现哪方面呢？情绪低落，急躁情绪不稳定。我们学习完带汤，把它作为一个什么方？作为一个治疗带下色白的一个重要代表方。说到这里，带下色黄，在特定的情况下，能不能用完带汤？下面我们再举个例子。在门诊上班，我们中医第一附属医院，有一个女同志，来找我。她说什么呢，她来找我看病的时候，她第一句话，她说了一句什么话呢？我一问她，哪不舒服？她说是宫颈糜烂。我问她，我说你的病多长时间了？她怎样说呢，她说最少有五年了。她说一开始对这个病没有引起高度重视，到什么时候引起重视呢？她说最近二三年她计划要小孩子呢，不过她就是没有怀孕。这说不定啊，宫颈糜烂重度的它影响什么？影响怀孕。她说开始治疗了，输过液体，吃过西药，又用过中药，效果呢，都不够理想。她这样一说，我意识到一个问题，结合临床啊，宫颈糜烂这样的病人，十个人，叫我想，最少有八个病人以上，带下都是色黄的。带下色黄的，很容易把它辨为湿热，很容易从我们中医治疗，清热燥湿利湿。用西药用的绝大部分都是什么？抗菌、消炎的药。我是这样想的，我想啊，如果带下色黄，她用西药应该是有治疗作用的，用清热燥湿利湿的药是应该有作用的。事实上呢，它是没有作用的。结合我治病的体会，我是这样认为的，在临床中凡是西医所说的宫颈糜烂重度，它的带下绝大部分都是色黄的，但是它有个特点，绝大部分都是什么哩？带下色黄，清稀没有异味。凡是见到带下色黄，清稀没有异味，我们都把它辨为什么？都把它辨为脾虚寒湿。要用完带汤为基础方。通过我们的治疗，最后达到了预期治疗目的，她的愿望终于也实现了。刚才所说的话，在通常情况下，带下色黄用什么方？龙胆泻肝汤。在特定的情况下，带下色黄，清稀一定是没有异味，如果是臭秽难闻那说明都是湿热。完带汤治疗的病证，黄带是有条件限制的。中医认识带下，主要有五个方面，有三个方面是临床中比较常见的，一个是黄带，一个是白带，还有一个带下也是偏多的，这个方我们到后边是会学到的。完带汤这个方，说是治疗妇科带下证，如果不是妇科病证，你们说能不能用完带汤？是完全可以用的。只要这个人具备两大方面的病证，一个大的方面是脾虚，一个大的方面是肝郁，都是可以用的。不要把完带汤局限在哪？妇科。下面我们学习它治疗妇科的病，非妇科的病。你比如说，妇科的病，阴道炎、宫颈糜烂、附件炎，刚才我也说了不是妇科的病，慢性胃炎、慢性结肠炎、慢性胆囊炎，这样的病人在临床实际中，常常会表现两个大的方面，一个大的方面就是脾胃虚弱，一个大的方面就是什么？那就是肝气郁滞。完带汤方的配伍。人参、白术主要是什么作用？主要就是补气健脾。人参、白术，相对而言，我们在前面多次说过，人参偏于补气，白术是偏于健脾，一个偏于解决的是当前之需，一个解决的是长远富裕起来。由于脾胃虚弱比较明显，需要再用上山药。山药这个药有一个什么样的特殊性？山药它是除了补气健脾作用之外，还有一个明显的作用，就是偏于固涩，固涩止带。苍术是什么作用？它和白术配合在一起，都是燥湿的药，白术是通过健脾而燥湿，而苍术呢，是通过燥湿而健脾。一般情况下，人们不说苍术是健脾，通常情况下说是什么？说它是醒脾。怎样叫做健脾？怎样叫做醒脾？这个概念如何去定？健，就是说体质比较虚弱，你要补一下，脾气补起来了，它就能运化水湿。怎样叫做醒脾？就是湿邪太重，湿邪困住了脾气，导致脾不能运化水湿，通过燥湿振奋脾气，使脾气思想觉悟提高，就是苏醒过来了，能够运化水湿。我们在认识问题的时候，还要认识到，白芍是一个什么药？它是柔肝益肝的。柔肝那就是给肝说说好话，益肝就是适当的再补一下肝，要达到一种什么样的目的？就是要使肝能够舒达脾气。舒达脾气，要和谁配合在一起？柴胡。柴胡的作用是什么？疏肝解郁。柴胡疏肝解郁，它和白芍配合在一起，正好就是什么？一疏一敛。白芍它是在柔的时候有补，柴胡它是在疏的时候有升。为了增强疗效，陈皮它也是一个理气的药，它不仅仅理气，它也有化湿，间接达到止带的目的。荆芥这一味药，我们在学习中药的时候，它是什么药？它属于解表药。实际上，它是一个辛温的，辛是行散的，它是风是能胜湿的，达到的目的是干什么？能够胜湿止带。那车前子呢？车前子它主要就是利湿止带，使湿有湿的去路，使湿能够走于水道。通过利水，使水不得变为湿，使水走于水道，达到止带的目的。那甘草是什么？那就是益气和中。现在我们想一个问题，人参、白术、甘草，再加上一个什么药，那就是我们在前面学习补气的一个基础方，加上茯苓那就是四君子汤。现在我们要思考一个问题，思考一个什么问题呢？你说这个方能不能用上茯苓？是可以的，只不过是古人他没有用，他把茯苓去掉，换了个什么药？车前子。我认为，用车前子很重要，用茯苓是同样重要的。这是我们学习完带汤。下面我们看一个方叫易黄汤。易黄汤方的组成，山药、芡实、黄柏、车前子、白果。从药物的组成来看，它的作用主要有两大方面，一个大的方面就是清热，一个大的方面是补气。达到一种什么样的目的？就是止带。治疗的病证是湿热气虚证。湿热气虚证，那带下色黄，臭秽难闻。同时它又有什么其他症状？他又有四肢无力，神疲气短。方中用的药，一方面就是山药、芡实偏于补，黄柏、车前子偏于什么？清热燥湿。白果偏于固涩。这个方要想把这个方用好，是这样的，如果以气虚为主要矛盾方面，我们可以和完带汤合在一起。如果它是以湿热为主，可以和哪个方合在一起？龙胆泻肝汤合在一起。我们在临床中治病，不要就用一个方，一定要重视什么？如果偏于气虚，和什么合在一起？如果偏于湿热，和什么合在一起？是我们在临床中，提高疗效不可忽视的一个重要方面。好，这一堂就学到这里吧？同学们休息一下。
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