16.方剂 · 第16讲 济川煎

方剂 · 第16讲 济川煎

16.16.济川煎

下面又上课了。下面我们学习济川煎。《景岳全书》济川煎方的组成，同学们都是非常熟悉的，有哪些？牛膝、肉苁蓉、当归、枳壳、升麻、泽泻。这个方用法呢，没有特殊的要求。功用呢，就是温肾益精，润肠通便。我们可以看出来，温肾它就是温阳，温阳也可以说它就是补阳，益精可以说是滋阴。得出一个结论，这个方它治疗的中医的病证就是肾虚证。肾虚包括的是什么？阴阳俱虚证。阴阳俱虚证，现在我们要想一个问题。中医在认识问题的时候，认为肾它的生理功能，其中有一个什么？就是肾开窍于二阴。中医它又怎样说呢？它说肾为胃之官。它又怎样认为呢？它认为大肠之所以能够通降传导，是与肾阳的温煦推动有着密切的关系。这样我们就知道，阳虚阳不得推动。阴虚不虚呢？虚，阴不得滋荣。大便怎样呢？大便不通。大便不通，我们再思考一个问题，思考一个什么问题呢？你们说病症的表现，阳虚小便应该是怎样？应该是清长吧？那阴虚呢？阴虚应该什么呢？阴虚应该小便短少。那是不是这样呢？应该是这样啊。现在我们再思考一个问题，你说一个人啊，早上起来，通常情况下是六点起来吧？你说六点起来是有点晚，还是恰到好处呢？应该是恰到好处。是吧？六点起来，解了一次小便吧？七点没有解，八点没有解，到了九点解了一次，那七点八点这算不算小便少呢？这算什么呢？你们说这算什么呢？你看，早上解了一次小便吧，那六点解了吧，那应该是七点解，八点解，九点解呀。那现在七点八点没有解呀，这算不算小便少呢？算还是不算？同学们说不算，那我是完全赞同的。那这算什么呢？这算正常呗。是这样的，我们在认识肾阴阳俱虚的时候，它的小便少与小便清长，症状表现是有规律性的。一个规律，我们想一下啊，在通常情况下，一个人白天小便多，还是夜里小便多？白天要工作，那就是要解小便的。夜里是干什么的？休息的。现在我们要认识到，肾阴阳俱虚它出现的小便少，是白天小便少。为何白天出现小便少呢？从我们中医角度认识，白天属于阳，是这样吧？阳，是要消耗阴津的。病人本身又有什么？阴的不足。所以白天伤阴比较明显，病人出现什么呢？小便少。夜里，中医认为阳虚，阳虚阳气不得固摄阴津，它出现什么哩？夜里是阴吧？阴寒比较盛，出现小便清长，量多。我们再举个例子。就是去年上半年，我们中医学院有一个男同学，把他的父亲的父亲，同学们说那就是他的爷爷，带来了。说什么呢？我一问，他爷爷说什么呢？他说在通常情况下，六七天解一次大便。他说，每一次解大便需要用手来协助。你说这是真的呀假的？就是我现在在门诊上班，有一个女同志，五十多岁，是什么病呢？西医明确诊断为大肠黑便病。所谓大肠黑便病，那就是癌症的前期。她的主要症状表现就是什么呢？解大便解不出来，每一次解大便需要手来协助。知道怎样协助吧？按按腹部？她说必须把手上带上一个东西，手进去把大便掏出来，如果不掏出来，任务是完不成的。你说痛苦不痛苦？经过我们的积极治疗，病证总是怎样？在好转。大肠黑便病，那就是什么证的前期？癌症。你说难治吧？不过这个人有信心。她问我了，我说我也有信心。我说你只要坚持吃药，能达到两个目的，一个最起码病不再发展，不向癌症转换吧？第二个让大便通畅。她说达到这两个目的，她就心满意足了。插了的一个故事，就是说解大便需要什么来协助？需要手来协助。他跟我说，他说他在家呀，除了跟他老伴说，每一次解大便需要手协助之外，他没有跟任何人说过。他说他不好意思说。他说，说了叫人听起来不好听。你说什么好听，什么不好听？你不能说好听不好听，这是你的痛苦。他说呀，他一般情况下，他说九点他就睡觉了，不是早上啊，应该是下午。九点睡觉，他说睡觉解了一次小便，到第二天六点钟起来，他说差不多夜里能起来个十来次。今天夜里工作比较繁忙。多长时间解一次？你看九点到六点起来，差不多1个小时解一次。他说早上起来了，早上六点钟解一次小便，他说一解，忘了，到了下午睡觉的时候，才想着再解一次。他这样一说，符合我们学习的什么方？济川煎。那当然年龄大了，有没有可能出现腰酸呢？有没有可能出现其它病症呢？都是有这种可能性的。说到这里，我们思考一个问题。我们会开济川煎，那其它大夫都不会开？你说其它大夫会开不会呢？那不能说我们会开呀，人家都不会开呀。这个问题，我们怎样去认识呢？下面我们要思考一个问题，思考的问题正好就是我们要学习方的配伍。方的配伍，我们思考一个问题，思考一个什么样的问题呢？方中用的肉苁蓉是什么药？是补阳药还是滋阴药？我怎么听到同学们说是补阳药，滋阴药。可以说在学习肉苁蓉的时候，它归在补阳药里边，是这样吧？同学们说它有滋阴的作用，通常情况下说，肉苁蓉润肠通便，是这样吧？你说润肠通便突出它的作用是什么？那就是滋阴。得出一个结论，肉苁蓉既是补阳药，又是滋阴药。相对而言，它的作用以哪一个为主？应该是补阳为主。使我忽然又想到一个问题，想到一个什么问题呢？我想到呀，我们在学习中药的时候，凡是补阳的药都有滋阴的作用。真的假的？是我想的。有没有根据呢？不知道。我不知道，我现在想问谁呢？问同学们呢？在我的印象中，凡是补阳药都有滋阴的作用，凡是滋阴的药，基本上都没有补阳的作用。真的假的？真的？是真的吧？同学们回答的问题，我发现是一针见血，说明击中要害。你想了没有？为何补阳的药有滋阴？为何滋阴的药没有补阳呢？想过没有？想了，不想告诉我？想告诉不想？这说明同学们不好意思说，实际上想跟我说，是不是这样呢？我们思考一个问题，补阳的药应该是温性还是什么性？应该是温性吧？补阳的药，凡是补，它都应该有个什么味？甘。是这样吧？现在叫我又想到一个问题，我估计我们班在座的同学们，最起码有五分之一的同学吃过甘的东西？有没有？都吃过？太好了，这个问题就好办了。现在想一个问题，同学们在吃甜东西的时候，一般情况下，越吃甜的东西口越干？是干呀湿？想想吃了甜的东西，口水多还是口水少？多。那说明同学们吃的甘是真的，真的东西吧？这样甘有什么作用？生津。温是补阳，补，甘是补吧？它说补阳生津，就是这个道理。现在我们再想一下，为何说滋阴的药都不补阳？你看是这样的，滋阴的药应该是什么性呢？寒性吧？应该是滋阴药甘不甘？凡是不甘，这个滋阴药都是假的，我完全赞同。百分之百的赞同。看看寒助阳不助？不助吧？甘是生什么哩？生津的。这就得出一个结论，补阳药由于它是甘，甘又生津，所以补阳药都滋阴，凡是滋阴的药，它与温和热有没有多大直接关系？没有。出现了什么？它就是滋阴的。在学习思考的过程中，叫我忽然又想到一个东西，你说人最起码应该分男同志、女同志吧？女同志是什么构成的？男同志是什么构成的？想过没有？没有想过？肌肉呗。怎么？我说错了？是什么构成的？发现一个问题，我发现呀，男同志是这样构成的，Y。是不是这样呢？女同志是什么？X。X+Y补阳药，X+X滋阴药。挺有道理的，这叫做没有事要想问题，想出来问题，应用到临床中，治病对我们是有帮助的。这是我们认识肉苁蓉的时候，简单的说一下，凡是补阳药都有滋阴的作用，凡是滋阴药不一定有补阳的作用。由于它的本性所决定的。刚才我们也说了，肉苁蓉是偏于补什么？偏于补阳。这个人本身还有什么虚？阴虚。那当归呢？当归是滋阴药，还是补血药？它还是一个特殊的药，它不是滋阴药，那当然你要叫它和滋阴的药配合在一起，它也会滋阴的。现在我们要知道，当归是一个补血吧？补血药有没有向阴靠拢？有吧？它可以协助滋阴。当然我们要认识到，补血药当归它是什么性？它是温性。滋阴药都是什么哩？寒性。为何说滋阴药都是寒性呢？因为凡是说阴虚它都有热，血虚是不是一定有热呢？不一定。可以这样说吧？当归是补血的，协助肉苁蓉滋阴吧？同时还要知道当归它不是寒性，它是温性。在某种程度上，它有没有协助肉苁蓉温阳？有吧？牛膝，思考一个问题，牛膝这一味药，在学中药的时候，它是不是放在补益剂里边的？它放在哪的？不管它放在哪一章，其中它一个作用都是不可否认的。什么作用？补。它补。现在呀再想一个问题，这个牛膝它补，它是补阳还是滋阴呢？思考一个问题，我们是在思考之中学习，学习之中思考。这叫做什么？学而思，思而索，获取知识。想想，继续想，牛膝是补阳还是滋阴？有的同学他说了，他说的话我没有听到，他手比划一下我看到了。你看我这个人还是注意观察的，是吧？他比划一个字，我大概我看出来了，他比划一个这个字“平”。牛膝还真是一个平性，平性你说它补阳还是滋阴？可以这样说，平性的药，它在发挥作用的时候，就是谁的力量大跟着谁走，是这样吧？你补阳的力量的大，补阳；你滋阴的力量大，滋阴。现在我们看一看，肉苁蓉和当归配合在一起，补阳的作用明显了吧？滋阴的作用明显了没有？也明显了。为何也明显呢？你看它是滋阴吧？那当归是重在什么？补血吧？血可以化阴吧？当归有没有润肠通便？如果没有的话，这个当归变质了。现在可以说，牛膝既协助补阳，又协助滋阴，达到阴阳并补。方中用的枳壳，枳壳起什么作用？凡是不通都有气机的不通，气机的不通应该怎样？应该行气。行气，你们说这个枳壳行气，它是偏于下，还是偏于上？应该是偏于什么？偏于下行吧？偏于下行。这里边啊，还用了一个药叫升麻，升麻用了一个升字，它的作用是偏于上还是偏于下？偏于上。叫我又想到一个问题，想到呀这个升麻，味是辛的还是其它呢？是辛吧？那辛是主润还是主燥呢？应该是主什么？应该是主燥。但是我在黑板上面写的什么？润。是真润还是假润？这个问题，我们要怎样思考这个问题呢？但是我写的是“润”字啊。叫我忽然又想到一个问题，想到一个什么问题呢？同学们坐在最后这一排，能不能看到我手中拿了一个什么东西？这个粉笔大呀小？在通常情况下，它属于偏大还是偏小？与粉笔相比，偏大吧？说明我写字偏少。你假如说我把这个粉笔，我把它分成了五份，更小了吧？不知道同学们吃过一个东西，吃过没有？叫做辣子。辣子呀，上了好多好多肥料，浇了好多好多水，最后长红了。像我刚才所说的粉笔的五分之一这样大，尖尖的，红红的。见过没有？这个辣子一般情况下是不辣的。辣？那说明你们吃的是真的，我见到的可能是没有吃。你们说的是真的，是一般辣还是比较辣？肯定辣，这就好办了。辣，一个口腔，像这样大的一点点的辣子能不能放五个？放上五个，辣不辣？再放。不要着急我说的话，没有说完呢。我说那里燥不燥？我发现吃了五个辣子，放到口腔，不往胃里边咽，就放到口腔。鼻尖干燥的不得了，燥伤津液，鼻尖非常干燥。不是？你的理解是什么？应该是干的是湿的？湿的？那就得出一个结论，辛主的是什么？燥还是润？辛主润是有前提的。什么前提呢？也就是说在临床实际中，你治疗假如说有阴虚，要想阴更快更好的发挥作用，必须与什么药配合在一起？与辛的药配合在一起。辛起到一个什么作用？推动行散，有利于滋阴的药运行于经脉之中，更好的发挥滋润的作用。你假如说，这个辣子它就没有一点点水，它能不能行津液？你假如说，不知道同学们见过，我给咱说，你们想当然想。见到一个玻璃瓶这样粗这样高，里边放的是什么？放的是辣子。辣子是什么东西？一点点水液没有。你们说这个瓶的盖子是干的还是湿的？假如说一个瓶子里边装的是辣子，里边一点点点水都没有，你说这个盖子是干的湿的？说明它是燥，本身是燥的。你假如说，这个瓶子里边的辣子，你放了半瓶水，半瓶辣子，这个盖子是什么？湿的。辛，它之所以说它主润，它必须和谁配合在一起？它必须和滋阴的药配合在一起。也就是说在临床实际中，肉苁蓉、当归虽然能补阳，但是它又能滋阴。要想滋阴的药发挥作用必须用什么？必须用辛散的药。留一道思考题，留一道什么思考题呢？在临床实际中，治疗阴虚的病证，用滋阴的药，假如说不用辛散的药，来帮助滋阴的药发挥治疗作用，什么药可以代替辛散的药？这个思考题有点偏长了。记住了吧？再说一遍。在临床实际中，治疗病人有阴虚，我们应该用什么药？滋阴的药。在用滋阴药的时候，为了滋阴的药更好的发挥治疗作用，应该配合什么？辛的药。在临床实际中，假如说我们不用辛的药，哪一种药可以代替辛的药而发挥治疗作用，使滋阴的药更好的发挥效应？什么药？哪一类药？思考题，不能回答得太快。如果回答的太快，不叫思考题，而叫什么？叫做抢答题。这是我们认识问题。下面我们还要认识一个问题，方中用了泽泻，好像我们在介绍病例的时候，我说了这样一句话，说了一句什么话呢？说遇到一个病人，我们开了济川煎达到了治疗目的，人家其他大夫人家就不会开济川煎呢？人家会不会呢？那我们学了济川煎，那人家学了没有？应该学呀？是这样的，我在临床中发现一个问题呀，我发现好多中医大夫，尤其是治疗老年性便秘，绝大部分用的都是什么方？济川煎。应该有好的疗效，事实上呢？疗效都不够理想。这是为什么？我发现一个什么问题呢？我发现啊，好多好多中医的大夫，他一问病人，病人怎样说呢？说夜里小便多，白天小便少。能不能用利水的药？一利，能不能用？从理论上能不能用？先不考虑理论。先想的话，它是不能用的。不能用的，所以许许多多中医大夫，他都没有用，没有用达不到治疗目的，现在应该用。用的话呢，使我想到了一个问题，想到一个什么问题呢？有一个黑板擦，看有没有这个东西啊。吃过大肉吧？应该吃过大肉，没有吃过大肉也就想当然想像这个大肉，大概呀和这个黑板擦要略微要窄一点，长短略微短一些。有没有有些大肉就像这样大？还真有？吃过没有？没有吃过，太遗憾了。有没有同学吃过呢？应该吃过吧？吃的时候，假如说一星期都没有吃过大肉，就吃一块觉得怎样？香。那说明你吃过，如果你没有吃过，你怎样知道香呢？香吧？流口水。吃第二块，腻。第三块？吃五块，不行，八块？一个同学说，吃得吐出来了。这叫做什么？淤了，壅滞什么？气机了。你假如说，吃点东西腻了，喝点水感觉怎样？有点好处吧？现在我们要知道，我们学习的泽泻它不是用它什么作用呢？不是用它利水的作用，而是用它什么呢？而是用泻。肉苁蓉、当归、牛膝在发挥滋阴作用的时候，它有壅滞气机。泽泻是泻吧？泻它的浊腻之性。也就是说呀，在临床实际中，既有阳虚又有阴虚，不用滋阴的药达不到什么？滋阴的作用。用滋阴的药，量小还达不到，只有用量大。看看古人在用肉苁蓉的时候，当归、牛膝相对来说，和其它药相比之下，用量是偏大还是偏小？和其它药相比？应该是偏大吧？说到这里，还要给同学们介绍一点小知识，到临床中，我们用这个方的时候，通常情况下用这个方可以加大一倍。这个方用量有点什么呢？偏小了。可以乘上一个2，效果会明显。一乘，滋阴的药怎样？效果更明显了吧？那当然补阳也明显了。不管是补阳，还是滋阴，都是补吧？补，壅滞，所以要用泽泻。好多好多中医，今天开，他根据病证表现，小便多呀，小便少呀，泽泻应该去掉呀。那我们应该去掉不去呢？千万、万万不能去掉，一旦去掉了影响什么？治疗效果。前面我们学习的时候，提出来问题，现在我们要解决问题。方的配伍，在认识方的配伍时候，方的用药，很有可能在特定的情况下，就是针对什么？药物在发挥作用的时候，出现了什么问题？出现了弊端。出现弊端，影响疗效，我们治疗必须怎样？纠正方药的弊端。这是我们学习济川煎。好，怎样，这一堂就说到这里吧？下面下课了，同学们休息一下。