12.12.第二章：泻下剂。第一节：寒下·大承气汤
下面我们开始上课。这一堂我们学习的内容又发生变化了，是第二章泻下剂。我们把解表剂学习完了，解表剂我们主要学了几个方？主要学了五个方，是麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、银翘散、败毒散。这些方在临床中，都是非常常用的方，疗效也是非常肯定的。我们学习泻下，泻下相当于我们在前面介绍的八法中的下法。适应症我们都学过了，不再重复了。下面我们学习第一节寒下，一个方叫大承气汤。大承气汤这个方是张仲景《伤寒杂病论》中一个非常非常重要的一个方。重要到什么程度？张仲景有多少个方？有260个方。猜一猜张仲景在《伤寒杂病论》中，用哪一个方最多？张仲景在《伤寒杂病论》中，用大承气汤次数是最多，这说明大承气汤是临床中治疗诸多病的一个重要方。下面我们看一下，大承气汤方的组成有几味药？四味药。大黄、芒硝、枳实、厚朴。学这个方，要重视几方面的内容。一个方面方的组成重要。第二个方面，方的用量比例关系直接关系到疗效。从今天来看，好多人都会用大承气汤，用了大承气汤不是太过就是不及，取得预期治疗效果总是不够理想。为什么？关键就是量的问题。量的比例关系，尤其是方中大黄、厚朴用量的比例关系。为何要强调这一点？同学们已经认识到，大黄是什么性？厚朴是什么性？它们之间的用量关系。根据方的组成用量，决定这个方在用法方面直接关系到疗效。想一个问题，四味药煎煮的方法有几种？四味药煎煮的方法有三种。先煎枳实、厚朴，大概煮多长时间？二十五分钟。然后加入大黄，大概煮十五分钟。猜一猜，芒硝煎煮多长时间？说到这里，先问我们在座的女同学，女同学在家做过饭没有？做过吧？这个问题就好解决了。问我们男同学在家做过饭没有？男同学最起码应该做过方便面？应该做过吧？要问同学们，现在同学们是都做过饭，做饭很重要呀。要考验同学们一个问题，做饭水烧开了，水要沸腾，水沸腾一次大概需要几分钟？你假如说这样大一锅水吧，直接沸腾吧，沸腾起来下来了，沸腾起来下来了，大概水滚一下，水就是翻一翻需要几分钟？看看谁做的饭是真的？大概需要几分钟？同学们说一秒钟，那就是一秒钟左右。芒硝煎煮多长时间？就是一两秒钟。这个药怎样煎煮？我们要告诉病人，药煎好了，要端下来的时候，往里边一放，我估计端下来已经超过两秒钟了。那当然有一个同学说，那端下来还是滚的，放到里边也行。一句话，煎煮的时间一定怎样？一定要短。芒硝这一味药，煎煮的时间长影响疗效。煎煮的时间，现在出现这种情况呀，好多大夫开芒硝的时候，干脆说不熬冲服，影响疗效。我们到临床中，应该告诉病人怎样煎煮。通常情况下，就是往下端的时候，放到里边就行了。即便是下来还要滚，它滚的力量怎样？已经没有能源了，靠余热来滚的，还是可以的。用大承气汤，一定要怎样？用名副其实。今天很多很多大夫，在应用的时候，虽然用了大承气汤，但是在煎煮的时候没有恰到好处。刚才我反复强调，芒硝煎的时间一定怎样？不能长。枳实、厚朴煎多长时间？大概二十五分钟。大黄多长时间？十五分钟。煎煮，你比如说，我刚才问同学们做过饭没有？同学们说做过饭。做饭的时候，想到一个问题，肉、面条、菜，放的时候有没有先放后放的？有。那说明同学们还真做过饭，做的饭还是比较香的。大承气汤方的功用四个字概括，叫什么？峻下热结。概括一下。从今天来看，它的主要药理有哪些？就是促进肠胃蠕动，调节血管通透性，增强机体免疫力，以及抗菌、抗炎等方面。不能把它局限在哪？大承气汤的作用不能局限在哪？不能局限在泻下，它还有其它方面。大承气汤，从今天来看，主治中医的证，阳明热结证，又加了一个什么？重证。因为张仲景在设方的时候，它有什么？阳明热结重证，阳明热结轻证，阳明热结缓证。有三个方，大承气汤，小承气汤，调胃承气汤。阳明热结重证，我们思考一个问题，你说一个人啊，大便不通，你们听到的一个人最长多长时间解一次大便？一天肯定不行。半个月？再继续说，一个月？再说，再说，一个月。我在门诊上班，遇到一个病人，我一问他，他说大便不通。我问他多长时间，他怎样说呢？他说四十五天。我问他，我说你解一次大便，还得计算一下多少天？他怎样说呢？他说他家每年要买一个挂历，挂历一买回来，他拿一个钢笔，四十五天打一个对号，四十五天打一个对号。他说到了第四十五天早上就开始做准备工作。他说，说着说着到下午了，完成的任务还不够理想。想想这样的人，一天能不能吃这样大一个馒头？如果能吃，那说明这个人能放四十五个馒头，吃的比较少。有没有力气？这样的人他怎样说呢？他说头晕，头痛，头问题解决了吧？头不舒服吧？到心脏了，他说心慌。到肺了，他说咳嗽。说着说着到胃了，他说不想吃饭，吃什么都不香，吃一点都放在胃里边不下去，就是不下去，像有什么堵着呗。说着说着到两胁了，他说两胁，疼、胀。那腹部呢？胀，不舒服，它也不是大胀，就是不舒服。什么都不能干，他说睡觉也不想睡，楼也不想下，就是在家，电视也不想看。找西医的大夫，他找我的时候，他的病大概就是七八年了，同学们觉得时间有点什么？有点长了。你要想四十五天解一次大便，能节省多少时间呢？七八年了找了西医，西医怎样说呢？说他肠蠕动迟缓证，那就是肠不蠕动了，那需要换肠。那换肠容易不容易？也不容易。吃中药多少有点作用，有时呢，用西医灌灌肠，总的来说达不到预期治疗目的。刚才我说的，你们说这个病人像虚证还是实证？像虚证吧？他往这个地方一坐，他一说，叫我去摸他的脉象了。一摸，他的脉象滑，不虚，在我的印象中不是虚证，一看舌质红，暗红，舌苔，黄厚燥。不管其他大夫怎样辨证，不做参考，我就把它辨为什么？阳明热结重证。开大承气汤。我给他开了大承气汤，他看看他觉得我应该给他补，事实上呢，我没有给他补。我说回去吃一星期。说着一周过去了，他往这个地方一坐，这是第二次来了。往这个地方一坐，他就是笑，他不说话。我问他，我说你笑什么呢？他说了一句话，他说你不知道呀，解大便多舒服呀。他说吃我们开的方，吃到第三天解大便了。他说呀，以前解大便解完了，总是觉得还需要完成，但是没有完成。这次他一次，他一解完大便，他觉得他是旧貌变新颜。完全变了。本来是在家，他一解完大便，他觉着怎么变了？觉得全身怎样？轻松。下楼了，见到人就是笑。别人问他，好长时间没有见到你，你现在怎么这样高兴？他说，你不知道呀，解大便多舒服的，终于找到解大便的感觉了。我给他开方，让他又吃一星期，后来让他打成粉状巩固，大概有两个月左右。达到一种什么目的呢？两三天解一次大便，他觉得怎样？全身轻松，他说他也不想再吃药了。他自己觉得怎样？又找到了原来的感觉了。这是我在门诊上班，遇到一个人最长是四十五天解一次大便。后来我跟他开玩笑，我说你节省多少时间。他说这个时间绝对不能节省。说到这里想问同学们一个问题，问一个什么问题呢？你假如说，大便正常，能不能用大承气汤？能？好，我们验证一下。在门诊上班，来了一个女同志，六十多岁了。她怎样说呢？她说呀，她每天下午大概就是一两点钟，感到腹部有个气体，她说这个气体呀，一两秒钟都不到，时间够快了吧？这个气体到了肛门这个地方。我跟她开了个玩笑，我说气到了肛门这个地方，把它放出来就行了。她说呀，这个气体一到肛门这个地方，就是感到下坠。她说，如果跑到卫生间，把它放出来，它是不出来的。她说往卫生间一蹲，她说好像有几公斤的东西向下拉。那肯定拉不出来，如果拉出来了，这个任务完成了，她拉不出来。她觉得有个东西就是向下拉，一站起来，觉得怎样？还好受一点。不过还是感到一个东西往下坠。她说不管怎样说，还是容易忍受的。她说说着说着，到啥时间了？大概就是八九点钟，她发现这个气体是兵分两路，一路上来了，一上来也就是说几秒钟腹部胀大如鼓，一敲里边是鼓音。她说撑胀得非常难受。另一路继续往下拖。原来那就相当于五公斤，一到八九点那就相当于八九公斤。不能蹲到卫生间，如果往那个地方一蹲，她说好像是几十公斤在拉她，特别难受。一夜都不能睡觉。根本不能往床上躺，她说躺到床上，非把她憋死不行，只好坐在沙发上看电视，没有办法。我问她，我说大便怎样？她说每天早上解大便，一解完大便怎样？啥事没有。一解完大便，舒服了，吃点饭，睡觉，睡到啥时间？睡到中午，一睡到中午又来了。在这种情况下，她说吃了中药，吃了西药，都没有取得预期治疗效果。她又告诉我，她自己摸索了一个治疗的方法？你说我们想不想听呢？我说你说说。她说这个气体呀，不是往下行的，应该是往上行的。她在家，她坐在房间，她在思考问题呀，她说应该是把手按到地上，腿部高一点，把气体放出来。她自己一做这个动作，她觉得腹部有点舒服。在这种情况下，那当然她做动作的时候，她可能是一个人在房间做的。她觉得舒服，叫她的女儿，她说呀这个姿势好一点，让她女儿给她拍拍把气放出来。她女儿说，这会行？她说你拍，一拍，她还真觉得舒服。说着说着，她说半个小时过去了，越拍越舒服，半个小时一过去，发现气体出来了。一出来怎样？好好的，什么事也没有。她说每天提前拍还不行，你假如说那六点就拍那不行，非到了八九点，兵分两路才行。她拍得太晚了，更不舒服，是吧？我给她开了个玩笑，我说这个问题你也锻炼了，你女儿也锻炼了。她说呀，她女儿不愿意拍，她丈夫也不愿意给她拍。我说这就不对了吧？她说你不知道呀，它出来气体的时候，断断续续出来，大概持续一分钟，要说一分钟也不太长呀，她说出来的气体特别，谁都不愿意闻，要带上口罩才行。她说不管怎样说，他们不愿完成这个任务也得完成这个任务，就是这样，夜里不能睡觉。在这种情况下，她在说，我在摸她的脉象，一摸脉象不虚，舌苔黄厚燥，其他大夫怎样开方，我们不管它，我给她开个什么方？我给她开一个大承气汤。她一吃，过了一周，她觉得病证基本上好的差不多了。我说再巩固一下，大概吃有两三周，达到了预期治疗目的。我们刚才所举的例子，就是告诉同学们，大便通，但是她有什么？热结不通，腹部胀满，连气体都排不出去，也是不通。用大承气汤，取得了预期治疗效果。在学习中诊的时候，潮热一般情况下，是实证多还是虚证多？虚证多吧？大承气汤治疗的热是什么？潮热。我在临床中，做了一个小小的一个总结。潮热在下午九点钟之前，潮热实证偏多，在九点以后，虚证偏多。为何阳明病会出现潮热？思考一个问题，阳明抗邪，靠的是谁来抗的？靠的是气。阳明之气，中医怎样分呢？早上少阳，中午太阳，下午阳明。阳明之气，白天行于哪？行于肌表。到了下午，行于哪？行于阳明。行于阳明，阳明家有邪热，阳明之气回家的时候，把门关上不关上？假如说，气回来了，是不是把门关上了？门关上了，回到家，发现家里有小偷，小偷打不打？本来家里还有他爱人，他和他爱人共同打小偷，但是门怎样？锁上了。热能不能泄出去？在里边就是潮热，就是阳明所主之气。阳明之气极力抗邪，正邪斗争，邪热不能透发于外，出现潮热。刚才我说了，到临床实际中，下午九点钟之前，这个潮热大部分是什么？实证。九点之后，大部分是虚证。留一道思考题，要做的啊。刚才所说的九点之前是实证，九点之后是虚证，假如说九点之前是虚证，你在治疗的时候，有一种什么样的特殊治疗思路？假如说在九点以后潮热是实证，你在确立治疗方药的时候，有一个什么特殊的治疗方法？这是一个思考题啊，什么时候交？做好了交给我。再说一遍，九点之前潮热是虚证，九点之后潮热是实证，你在确立治疗方药的时候，要重视一个什么问题？结合我刚才所说的一句话，得出什么一个结论？如果是九点之前是虚证，我们在治虚的时候一定要泻实，九点之后是实证，你在泻实的时候，一定要怎样？虚证。这是我们在临床中治疗一个特殊的病，出现潮热，取得别人取得不了的治疗效果的一个重要方面。同学们把它总结一下，几句话，对于我们以后当一个名副其实病人信得过的大夫至关重要。我们以后是要当大夫的，当大夫是要为人民服务的，为人民服务是靠我们开方的。开的方效果要优于别人。怎样优于别人？刚才我们说了。阳明热结重证。热结，热重不重？重，逼迫津液，它会出现手足濈然汗出。我们在临床中，有时遇到有些人手汗非常多。在门诊上班，其中有一个男同志，手汗多到什么程度？就是这个手一甩，汗滴能掉到桌子上。你说汗多不多？这样的人，假如说他给你拿个馒头，你吃不吃？不吃？面子上过不去吧？尤其是给你拿一个蛋糕，吃不吃？不吃，怎样拒绝呢？人家辛辛苦苦给你拿来了。对了，同学们说的非常恰当，刚吃过饭肚子不饿，你还是最好留给自己，真要让我吃，那好我拿走。这样的人，你假如说，他去写字的话，纸张很容易怎样？不小心都会湿的，也是非常痛苦的。我们到临床实际中，摸一下脉象，看一下舌质、舌苔就可以开什么方？大承气汤。这是我们学习大承气汤治疗的阳明热结重证，可以治疗大便不通，可以治疗大便通腹大满不通，腹大满不通，大便是通的，可以这样说吧？还可以治疗什么？潮热，手足濈然汗出。这是我们认识大承气汤治疗的阳明热结重证。第二个方面治疗的是阳明热结旁流重证。怎样叫做阳明热结旁流重证？指的是邪热太盛，邪热与肠中的糟粕相结，邪热太盛，阻塞不通，邪热逼迫肠中的津液从旁而下。这是什么病？相当于今天所说的三个病，肠梗阻，肠套叠，肠扭转。这是西医的什么病？急腹症。急腹症，西医对这样的病就是要马上做手术的。当然，西医做手术见效是非常快的。快吧？下面我举个例子，在门诊上班，来了一个女同志。她怎样说呢？她说她是完全性肠梗阻。所谓完全性肠梗阻，那就是一点不通。她说总是想解大便，解大便解了一点水。那当然这个水不是水，是什么？张仲景说“自利清水，色纯青”那就是泻下的是一点清水。她又说了，做过两次手术，一做通了，一不做怎样？大概半年左右病又复发了。这一次，人家西医不再做手术了，中医呢治疗，配合西药西医的灌肠，仅仅缓解一下症状表现，病人非常痛苦。我给她开大承气汤，最后取得了预期治疗效果。这是它可以治疗什么？阳明热结旁流。为何要加一个“重”字？小承气汤可以治疗阳明热结旁流，调胃承气汤也可以治疗阳明热结旁流。我们在认识的时候，要知道大承气汤治疗的是重证。假如说同学们提了这样一个问题，你说我们见到一个阳明热结不是重证，我们不想用小承气汤，也不想用调胃承气汤，我们用大承气汤调整一下用量行不行呢？我想也是可以的。当然要从理论上说，从张仲景这个角度，你调整大承气汤的用量不如用小承气汤，调胃承气汤。事实上呢，你在临床中应用的时候，作用怎样？差不了多少。这是我们在学的过程中，补充说明了一个问题。在考试大承气汤的时候，有时它这样考试，它说下列方剂通因通用的方是，大承气汤说是通因通用。要严格地说，它通不通？说是通，实际上它是怎样？它是不通的。通的是什么？一点细水。不通的仍然是不解大便。这是我们学习大承气汤治疗的第二个方面，阳明热结旁流重证。第三个方面是阳明热结痉证。张仲景在《伤寒杂病论》中，他说了这样一句话，他说什么呢？他说“痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘(xie)齿，可与大承气汤”我们先对一个字做一个解释，齘，这是一个什么字？一般情况下不学，是吧？一般情况下不学。它读什么音呢？因为我发音，同学们都知道，十个字九个字不准确，一个准确的还是蒙对了。同学们对于我说话，能不能听懂呢？能。哎呀，非常高兴。所以同学们对于我的说话，基本上适应了。xie，什么意思？其中一个意思就是牙关紧，那相当于咬牙切齿。牙关紧，如果是热结用大承气汤。再一个相当于什么呢？相当于今天所说的磨牙，听说过磨牙吧？有的同学听到过没有？有的同学听到过，当你第一次听到的时候，是什么感觉？一夜睡不着，后来慢慢适应了。我在我写的一个书上叫《伤寒杂病论字词句大辞典》，在做解释的时候，做了两个方面的解释。在临床中，磨牙你说它算病不算？你说它算病，它就算病，你说它不算病，那它也不影响大局，那就是夜里工作呗，牙工作呗。你比如说，我在门诊上班，遇到一个女同志，今年八岁了。她母亲说，磨牙磨了五年了，她说闭上眼睛开始工作，睁开眼睛开始休息。小孩子整天说牙困，这说明夜里工作有点太劳累了。多方治疗没有取得预期治疗效果。我们给她开方，她不磨牙了。吃了多长时间？吃了三周不磨牙了。她母亲总是怕她再磨，现在我估计两个月过去了，她还是要来找我，她说你再给她开个方，不是天天吃，吃个两三天停一天。这说明母亲真是伟大的母亲，总是要关心自己的女儿，她怕她复发。你说会不会复发呢？有些是会的，有些是不会的。阳明热结痉证。我们再举个例子，在门诊上班遇到一个女同志。这个女同志怎样说呢？她说在家做饭的时候，经常出现一种情况，正在炒菜，肘关节抽筋了，一抽筋不能炒菜了。换一只手，一换一只手，说不定这个手也会抽筋。这是在家。她说不做饭，这种情况发作的比较少。还有一种情况，在路上骑自行车，有时骑着骑着抽筋了，抽筋了会出现一个什么症状？怎样，我们这一堂说到这里吧？下面我们休息一下吧。
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