【下篇·各论】第一章:解表剂。第一节:辛温解表·麻黄汤
现在上课。这一堂呢,我们学习一个方叫麻黄汤。麻黄汤这个方,可以说呀,在学习中药的时候,对麻黄汤就有一个比较深的认识,在学习中药的时候就知道麻黄汤。同时也知道麻黄汤有几味药组成?有麻黄、桂枝、杏仁、甘草。我们想一个问题,我们在学习中药的时候,说麻黄汤,说不说麻黄汤用量呢?没有说。我们中医啊,人们常常怎样说呢?中医之谜不在药,而在量。我们学习麻黄汤,要知道麻黄汤是张仲景在《伤寒杂病论》中一个著名的一个方。这个方,我们要想把它用好用活,其中一个方面就是用量的问题。麻黄三两,桂枝二两,杏仁七十个,甘草一两。我们同学们都知道一两作为多少?作为3克。那三两就是9克,今天开的话,就可以开成10克。一两按3克计算。麻黄汤这个方在用法方面,这个方在通常情况下,要先煎麻黄。从今天临床中应用,我没有让病人先煎,而是让病人煎药的时候,时间偏长一点。我们思考一下,回想一下,麻黄汤这个方煎煮的时间大概是多长时间?35分钟左右。这个方,方的组成决定方的功用是发汗解表、宣肺平喘。根据方的功用,我们可以看出来,麻黄汤这个功用大的方面最少涉及到几个方面?最少应该是两个方面。一个是发汗解表,一个是宣肺平喘。它的药理作用是不是这样呢?今天研究麻黄汤,它其中一个作用,增强汗腺分泌,一个作用,人们有没有这样一种说法,经常感冒人们说的什么低了?免疫力低了,调整机体免疫力。根据麻黄汤它其中有一个作用,中医说是宣肺平喘,今天的药理作用,它就是什么?解除支气管平滑肌痉挛。只要是平滑肌一痉挛,它就会出现咳喘。学习麻黄汤这个方治疗中医的证,应该是风寒表实证。张仲景把它论述是什么哩?太阳伤寒证。张仲景在《伤寒论》中第3条,他怎样说呢?他说“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”他在第35条,他怎样说呢?他说“太阳病,头痛发热,身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”我们思考一个问题,人感冒了,在绝大多数情况下,会不会出现发热怕冷呢?它为何会出现发热呢?中医是怎样认识问题呢?它认为,人在肌表有一个气,叫营卫之气。那营卫之气受谁领导呢?想一个问题,营卫之气在某种程度上,我们可以说它相当于国家的边防部队。那边防部队受谁领导呢?军委中央。你说这营卫之气受谁领导呢?那受太阳领导。现在想一个问题,邪侵犯到营卫了,是营卫考虑的问题多,还是太阳考虑的问题多?你们说是谁考虑的问题多?应该是太阳吧?太阳。你说敌人侵犯营卫的时候,它想不想把手机这个通信给你切断?想不想把它切断?切断了,那就是经气不通。经气不通,它会出现什么?头痛,身痛,腰痛,骨节疼痛。这就是敌人要破坏的一个什么?交通、通讯。我们中医说是什么哩?邪它会壅滞经气,阻塞经气。壅滞、阻塞不通,不通则痛。我们学习麻黄汤,一定要认识到,在临床中,假如说一个人感冒了,头痛,他在绝大多数情况下,他考虑问题是首先吃中药,还是首先不考虑吃中药?同学们为何要摇头呢?同学们认识到,这个头痛不治它也会好的。再一个方面,吃点西药,或者吃一点中成药,它就怎样?它就好了。我们今天用麻黄汤,真正去治疗感冒是偏少的。有没有这样一种情况?我们在门诊上班,来了一个病人。你一问他,他说头痛。我们又一问他,感冒了没有?他说没有。他接着说了一句话,头痛是神经性头痛。他一说神经性头痛,那我们想到它属于外感病啊还是内伤病呢?它应该属于内伤。内伤头痛,神经性头痛,它能不能用麻黄汤来治疗呢?能,那是真能。举一个例子。在门诊上班,有一个女同志,我一问她,她说神经性头痛。我们在通常情况下,要问她头痛怕不怕风?她怎样说呢?她说怕风不很明显,怕冷不明显。那就是什么?头痛。在这种情况下,我们在辨证的时候,要重视抓几方面的信息。第一个信息,麻黄汤治疗的是实证,这样说吧?实证,我们要问一下,平时出汗不出汗?说的是平时,不是她跑上楼了,也不是吃饭了,引起的有没有汗出。我们一问她,她说即便是夏天没有别人出汗多。一个概念,出汗少吧?她出汗少是什么时间呢?是夏天,如果不是夏天,那就是不出汗。这是一个要点了吧?再一个,我们在认识的时候,一定要问一问,你说一个人头痛,一定要问他相对而言,哪一个时间段头痛比较明显?我们一问她,她说到了中午这个时间头痛比较明显。中午,从张仲景的论述,它属于太阳,张仲景说是从巳至未上,一个从时间段。再一个呢,我们要问一下,平时想不想喝水?接着看一下舌质、舌苔。这样的病人在绝大多数情况下,脉象没有多大变化。我刚才所说的话,同学们辨证能不能想到我们学习的麻黄汤呢?一个太阳所主的时间吧?一个无汗吧?一个舌淡、苔白、不想喝水。把它向哪靠拢了?向寒证靠拢。我在临床中啊,对于这样的病证,通常情况下,我会这样开方的。如果我们开方,开麻黄汤觉得力量有点小,后边有一个方,是张仲景的一个方叫四逆汤,合在一起。再往后再往后,实际上还有一个方叫川芎茶调散。在临床实际中,你就用一个麻黄汤总是觉得药味少,力量有点单薄。我们治病的目的是为了什么?使病人在较短的时间内,解除痛苦。说到这里呀,使我又想到一个问题,想到一个什么问题呢?也就是说呀,你说感冒了,会不会出现鼻子不通?会吧?我们再想一个问题,没有感冒,会不会引起鼻子不通?也会。这叫什么病?这叫鼻炎。鼻炎一般情况下,头痛不痛?一般情况下,它不痛。在二般情况下,会不会痛?会痛。如果会痛,这个鼻炎还叫什么名字?叫鼻窦炎了,用一个鼻炎就概括不了了。想一个问题,鼻炎在绝大绝大多数情况下,夏天加重的多,还是冬天?应该是冬天吧?冬天。如果这个人是鼻炎、鼻窦炎,冬天加重,我们首先也要问汗出不汗出,还要问平时想不想喝水,紧接着一看舌质、舌苔,就可以用什么方?麻黄汤。再举一个例子。在门诊上班,遇到一个男同志,他往这个地方一坐,我问他,我说你哪不舒服?他说他肾虚。我又一问他,我说你多大了?他说十九了。我又一问他,我说你肾虚多长时间了?他说加重六年了,在加重之前那差不多有十来年了。有的同学说,那可能是先天不足?他怎样说呢?他说他大概在十来岁的时候,有一天突然出现腰痛,痛得床都起不来。能不能上学?也不能上学。他父母亲把他带到了医院。想一个问题,是找中医是找西医?找西医。西医给他化验化验,检查检查,拍拍片子,腰一点问题也没有。吃点药,你说它会不会轻呢?他会轻的。那有时这个病啊,它叫一个让人疼痛得非常明显,它会不会自我缓解呢?它也会的,吃点药还可以。他说大概过了一星期多,他记得呀,他当时吃了药觉得舒服,过了一段时间它又痛了。他说经常反反复复,经常找西医,西医总是让他拍片子。在治疗的过程中,病总是反反复复。西医大夫怎样说呢?他说你这个小孩子呀,他是肾虚,吃中药是可以的,吃西药是不够理想的。这种情况下,他父母亲忽然醒悟过来要找中医大夫。那中医大夫最起码要问,你小孩子腰痛多长时间了,也会问吃过西药没有。他父母亲异口同声说吃过西药,西医大夫说小孩子肾虚,应该吃中药。他这样一说,我去摸他脉象了,一摸脉象,脉象不虚,说不定还有点浮。你说肾虚会不会出现浮脉呢?肾虚它是会出现脉象浮的,应该是浮而无力。张仲景在《伤寒杂病论》中他明确提出来,他说“脉浮,腰痛,不能行”但是我一摸他脉象,是浮而有力。我又问他,我说你平时出汗不出?他说很少出汗。叫我想啊,如果他是肾虚,他应该不应该出汗?应该出汗吧?不出汗,脉象浮而有力,一看舌质偏淡,舌苔偏白。我在思考一个问题,我思考呀,我想在坐的同学们,最起码有三分之一的同学感冒过,有吧?你说感冒了,是不是把所有的症状都表现出来呢?它不是的。有没有有时是头痛为主,有时是怕冷为主呢?他这个人啊,我想啊,他每次感冒,他都是腰痛。叫我给他开了一个麻黄汤,他一看,他怎样说呢?他说你这个方不治肾虚。我说你怎样知道不治肾虚呢?他怎样说呢?他说他见到中医大夫给他开的方,大部分都是杜仲、川断、牛膝等等。说到这里我们要思考一个问题,思考一个什么问题呢?就是说病人他吃中药的时间比较长了,如果他是肾虚,如果他吃了补肾的药,他应该怎样?应该在逐渐的好转,即便是先天的不足,他也应该在好转。他说呀,吃中药也没有多大作用,他就是经常要腰痛。那我怎样说呢?我也不能说人家感冒呀,那人家肾虚多少年了呀,你让人家思想改变也不容易改变过来呀。我怎样说呢,我跟他说了这样一句话,我说肾虚呀,它分老年人肾虚,中年人肾虚,还分你这个年龄段的肾虚。我说如果你是其他年龄段的肾虚,你刚才说的药,一吃效果明显。我给你开的方治疗针对的病证就是年轻人。他听听我说的,或多或少有点道理。当时呀,我想他是感冒,我给他开了好像就是三剂药,吃完。到了一周以后,他来了,他说腰不痛了,多少年来没有这样轻松过。我说你看看年轻人肾虚和老年人肾虚,用药一样不一样?他说不一样。接着我跟他怎样说呢?我说你的腰痛啊,那就不是肾虚。他问我是什么?我说是感冒,他说不是感冒。你看你和他怎样?也说不清楚。我说呀,你现在不管是感冒还是肾虚,达到预期治疗目的就行。他说他还想再补一补,巩固治疗。他说他是真不想吃了,他母亲听说他一吃感到全身轻松,感到舒服,他母亲非让他再来找我开个方不行。你说这个有没有必要巩固?没有。我想想,我说你再过一段时间需要巩固,你过上一个月我再给你开个方。他说那现在呢,我说不需要。过了一个月,他也没有来。说着说着,过了最起码很长时间,他又带来了一个病人。什么病?他直接跟我说肾虚。当然在说肾虚之前,他首先介绍一下他的基本情况,然后他说这个人是肾虚。我问这个人,我说吃过中药没有?这个人紧接着他怎样说呢?他说这个小年轻还给我开了一个方。我仔细一问呀,这个人他是什么病呢?他是腰椎间盘突出。你说这个好治不好治?这个难度就大得多了。即便是肾虚,治疗的难度也大。他跟我怎样说呢?他说呀,我给他推荐一个方,叫他一吃不行。他说这不行还得来找我。我说你怎么还想给人治病呢?他说他当时还动了一点脑子,还真把这些药名记住了,他往这个发票后边写了这个药这个量。他觉得当时我开的方是非常便宜的。这是我们学习麻黄汤,它治疗真正是感冒是非常少的,但是他是感冒不是发热怕冷,是以腰痛,人们容易忽视的。可以这样说,今天人们一见到腰痛,大部分都想到什么了?想到了肾虚。好像腰痛都和肾虚申请有专利差不多。说着说着,到了这一学期,我在门诊上班,还真有一个男同学他去找我了。我问他哪不舒服?他说我肾虚。接着他怎样说呢?他说经常感到腰酸、腰困、腰痛。我问他,我说你吃过什么药?他说补肾的这个药,那个药。我说吃吃怎样?他说没有体会出来。叫我一摸脉象,浮,不虚。又一问,我跟他怎样说呢?我说应该用我们学习的麻黄汤。三吃两不吃,大概吃有两周左右,达到了预期治疗目的。我们今天学习麻黄汤,首先要知道麻黄汤是治什么的?治疗感冒的。感冒,辨的证型是什么?太阳伤寒证。今天在用麻黄汤治疗太阳伤寒证是比较少的,只要病人的症状表现符合麻黄汤治疗太阳伤寒证的症状表现,经过辨证符合我们中医的证型,都可以用什么?麻黄汤。都能取得良好的治疗效果。你假如说有一个人,他怎样说呢?他说风湿性关节炎。他又怎样说呢?他说一摸凉水就疼痛,我们也可以想到什么方?麻黄汤。单用麻黄汤也有一定的局限性,应该怎样?和其他方合在一起。我们根据麻黄汤的功用,一个作用是发汗解表,第二个作用是什么?宣肺平喘。这是我们学习应用麻黄汤一个非常重要的一个方面。不要把麻黄汤治疗的作用局限在太阳伤寒证。一个非常重要的一个方面,那就是风寒犯肺证。风寒犯肺证,它的主要症状表现就是咳嗽、喘、痰,痰应该是什么颜色?是白的。口淡不渴,舌淡苔白,脉浮或者是没有太大的变化。我们学习麻黄汤,要认识到它既是治疗太阳伤寒证的基础方,又是治疗风寒犯肺证的重要代表基础方。这个方我们在应用的时候,它治疗西医的病是比较多的。方中用药,证与方之间的关系。现在我们要认识到一个什么关系呢?认识到,麻黄它起什么作用?它就是一个大的作用,发汗解表。达到的目的就是疏散风寒。桂枝是怎样呢?也是辛温解表的药,它可以增强麻黄发汗的作用。不过我们要认识到麻黄和桂枝用量的比例关系是3:2。如果你在应用的时候,麻黄和桂枝用量是1:1,病人很有可能出汗偏多。用量要重视。第二个方面,我们在认识的时候,认识到方中用的杏仁。同学们吃过杏仁没有呢?杏仁是什么味呢?看看你吃的是什么味?你吃的是没有味,较香。我们说这个杏仁应该是什么味?应该是苦的。你吃那个是经过加工的。杏仁,古人在认识的时候,它有两个味,一个是辛,一个是苦,以苦占主要方面。它既然有辛,辛在某种程度上,有没有可能协助麻黄、桂枝发汗呢?有这种可能性吧?但是我们还要知道,它有个主要作用是什么?是降的。降,现在我们要发现桂枝和麻黄用量的比例关系,加在一起是15克,杏仁是12克。你们说杏仁它在某种程度上,有没有能力制约麻黄、桂枝发汗太过?虽然桂枝和麻黄加在一起比杏仁的量大,但是它们分开没有杏仁的量大。就是说麻黄、桂枝如果发汗的力量不足,杏仁再助它一把力气,如果它两个出汗要想偏多,杏仁又起到什么作用?降泻一下。再一个方面,我们在认识的时候,还要认识到方中用的甘草,它所起到的作用是什么?它就是一个方面要适当的补气。为何要补气?发散的药,降泻的药,在某种程度上它都会伤什么?它都会伤气的。当然这个甘草用量能不能大?(不能)量大了,它有留恋邪气的弊端。这是我们学习麻黄汤治疗太阳伤寒证,从另外一个角度,麻黄汤,麻黄的其中一个主要作用就是平喘。它的发汗作用就是有表解表,没有表,它就干什么?它就是起到一个作用,宣肺平喘。再一个方面,我们还要认识到一个什么问题呢?桂枝这一味药,有没有治疗咳嗽这个作用呢?它是有的。有吧?《神农本草经》在认识桂枝的时候,其中一个作用,它说主上气咳逆。这就是咳嗽喘。那杏仁呢,它其中一个作用就是降肺、止咳、平喘。在这种情况下,麻黄和杏仁构成了一对是什么?一个药对,什么药对呢?宣降肺气之药对,麻黄一宣,杏仁一降,一宣一降,正好起到调理肺气的宣发肃降。甘草它本身就可以益肺气,它本身也可以协助麻黄、桂枝、杏仁祛痰。其中现在有一个药和西药配合在一起,一改进,叫做甘草片,治什么的?治疗咳喘的。这是我们学习麻黄汤,这个方它发汗是恰到好处,既不太过,也无不及。为何没有太过?杏仁的降泻。为何没有不及?杏仁的协助。这是在发汗方面。在治疗肺的方面,肺的生理特性是宣发肃降,这个方正好是什么?宣发肃降。我们学习麻黄汤也可以把它作为治疗肺寒证的重要的一个基础方。所谓基础方,就是说在临床中应用的时候,一定还要在这个方的基础之上,进行加减变化用药。怎样,这一堂就学到这里吧?同学们休息一下。
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