吴鸣：复发性卵巢癌治疗新理念

中国医学科学院北京协和医院　吴鸣

　　关注患者的生存质量

　　卵巢癌由于早期缺乏明显的症状同时缺乏有效的筛查手段，诊断时70%以上的病例已属于晚期。尽管积极治疗（肿瘤细胞减灭术＋卡铂联合紫杉醇的化疗，即使取得了70%～80%的有效率）仍然有75%以上的晚期病例会复发而需要进行相应的治疗，因而复发性卵巢癌的治疗具有非常重要的地位。过去十几年间，在复发性卵巢癌治疗理念上发生了一些变化，由于卵巢癌一旦复发，绝大多数是没有治愈的可能，越来越多的学者将复发性卵巢癌的治疗看作是一种特殊的慢性病来治疗。完全缓解固然很重要，但对于那些根本没有机会治愈的患者来讲，部分缓解和疾病稳定的作用完全不亚于前者。慢性疾病的治疗必须关注患者的生活质量，对于可能长期生存的患者生活质量是为了愉快的活着，对于无法长期生存的患者生活质量却是在尽量延长生存情况下最大限度地减少痛苦。

　　复发性卵巢癌的主要治疗手段

　　复发性卵巢癌的治疗手段主要包括手术治疗和化疗。因为至今为止大多数肿瘤细胞减灭术相关的研究都是回顾性、非随机、单中心的研究，对于采用再次肿瘤细胞减灭术还是化疗存在一些争议。对于铂敏感的复发性卵巢癌，肿瘤细胞减灭术对患者及以后的治疗都是有好处的。

　　对于化疗来说，治疗前需要仔细考虑的因素包括铂敏感性、既往治疗毒性的累积（包括疗程数），患者及疾病的特点（生活状态评分、肿瘤量、有无腹水、胃肠道症状）。研究发现，肿瘤对于治疗的反应好坏直接与无铂间期（PFI）相关，铂敏感性是决定、计划再次治疗的最重要因素。对于复发性卵巢癌治疗的最主要目标就是尽量将其无铂间期延长，无论铂敏感性如何。与一线化疗相比，复发或进展时发生耐药的比例明显增加，其原因可能是获得性或内在原发耐药。获得性耐药通常是不稳定的，并且随着时间的推移，这种耐药性又会失去。所以，PFI越长，患者失去获得性耐药的机会就越大。化疗的累积毒性常见的有神经毒性、肾毒性和骨髓抑制，不但影响患者的生存质量，还会直接影响后续治疗。

　　长期治疗策略的新理念

　　对于慢性疾病来说，其治疗策略的制定必须从长远来考虑。制定复发性卵巢癌的长期治疗策略不仅需要考虑药物的疗效，如何延长PFI、避免或减少耐药和药物的累积毒性同等重要。紫杉醇联合铂类（TC方案）是复发卵巢癌的标准治疗方案，而在经TC方案化疗后复发的乳腺癌患者需要如何安排治疗方案？

　　单纯追求疗效的策略往往在患者首次复发时继续使用TC方案治疗，获得短期的疗效，但二线治疗疗效会有所降低，容易进一步导致铂类耐药，同时化疗的累积毒性也会影响患者的后续治疗。而PFI越长，肿瘤发生抵抗的可能性就越低，因此临床治疗的一个重要目标是尽量延长PEI，不论患者是否对铂剂敏感。

　　患者在长期治疗过程中，会面临多线的治疗，毒性累积逐渐成为影响治疗的重要问题，甚至可能会导致无药可用的局面。因此在早期治疗时有必要做整体规划，以确保毒性累积最小，各线治疗能达到有效的治疗剂量。2002年，美国约翰斯霍普金斯大学医学院阿姆斯特朗（Armstrong）教授据此推荐了一种新的复发性卵巢癌长期统筹管理策略（图），兼顾了药物治疗的疗效与毒性反应，即一线治疗后复发时首先使用单药毒性小，无累积毒性的托泊替康，在保证疗效的基础上延长PFI，为后续的铂类治疗创造有利的条件。

　　卵巢癌的治疗是一个长期的过程，患者可能会经历多次手术和化疗。托泊替康（和美新）没有蓄积性毒性，且在含铂方案为基础的初始治疗后单药应用既可延长无铂间期，又可提高后续含铂方案治疗疗效。托泊替康与其他细胞毒药物如紫杉醇，脂质体阿霉素等疗效相当，Armstrong指出：治疗复发卵巢癌应兼顾疗效与毒性的平衡，从长远的治疗考虑，托泊替康可以成为复发卵巢癌的首选药物。

Oncologist. 2002;7 Suppl 5:20-8.

Relapsed ovarian cancer: challenges and management strategies for a chronic disease.

Armstrong DK.

The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center, Johns Hopkins University, Bunting Blaustein Cancer Research Building, Room 190, 1650 Orleans Street, Baltimore, MD 21231-1000, USA.

Advances in the treatment and early detection of ovarian cancer have led to gains in 5-year survival rates, with 52% of women diagnosed between 1992 and 1997 surviving 5 years or longer, compared with 41% of women diagnosed between 1983 and 1985. Although approximately 10%-15% of patients achieve and maintain complete responses to therapy, the remaining patients have persistent disease or eventually relapse. These patients will generally undergo a series of treatments, each associated with progressively shorter treatment-free intervals. Nevertheless, median survival of patients with recurrent ovarian cancer ranges from 12-24 months, demonstrating the chronic natural history of the disease. Advances in the treatment of ovarian cancer over the past decade have led to these improvements and have prompted oncologists to now view the management of patients with ovarian cancer as an ongoing, long-term challenge. This shift in approach has raised important new questions regarding patient management, including the need to define trigger points for initiating or changing treatment (e.g., sequential increases in serum cancer antigen 125 levels, appearance of symptoms, or cumulative toxicities), anticipation of impending treatment decision points, recognition that the overtreatment of patients early in the disease process may adversely affect future treatment opportunities, and a renewed emphasis on patient education and participation in decision-making. This review will discuss these important patient management issues and will conclude with case studies illustrating two distinct treatment strategies (planning and sequencing) for the long-term management of patients with ovarian cancer.

PMID: 12324630