子宫肌瘤是起源于子宫平滑肌单克隆肿瘤[1]，发病率为50~60%，50岁时达到70%，30%的患者会出现异常出血、盆腔包块、压迫症状（泌尿系症状，便秘和下坠）、盆腔疼痛、不孕和产科并发症。
高危因素：（1）种族 35岁非裔美国妇女中子宫肌瘤发病率为60%，50岁时超过80%，子宫肌瘤剔除术后4~5年复发率高达59%[2]，年轻患者症状严重，常需要手术治疗[3]。（2）年龄 Peddada应用MRI对72名患者中262个肌瘤进行半年以上随访，平均增长率为9%，白人女性35岁以下者比45岁以上者增长更快。（3）月经初潮早 不仅增加子宫肌瘤的发病风险，也增加性激素相关疾病的风险，如：子宫内膜癌和乳腺癌，孕次是子宫肌瘤的保护因素，可能与子宫重塑过程肌瘤组织在对缺血敏感性增加，微小病灶选择性凋亡有关。（4）咖啡因和酒精 摄入量与子宫肌瘤的发生有关[3]。（5）基因 某些特定基因改变与肌瘤生长有关，Mehine对38例子宫肌瘤与肌层进行了全基因组测序和基因表达检测，发现肌瘤组织染色体碎裂现象普遍发生[4,5]。（6）其他因素 整体健康状况可预测肌瘤的生长，如肥胖和高血压等，富含红肉的饮食似乎增加了子宫肌瘤的风险，吸烟会降低该风险，原因不明。
分类 子宫肌瘤分类众多，主要依据肌瘤与肌层的关系和/或子宫腔变形程度。ESGE（欧洲妇科内镜学会）分类如下：G0 宫内肌瘤有蒂，G1 > 50%在子宫腔，G2 > 50%在子宫肌层。FIGO（Munro 2011）分为10型：8型肌瘤和2型混合瘤。0 =蒂，腔内； 1 =黏膜下，＜50%肌壁；2 =黏膜下，≥50%肌壁；3 =临近子宫内膜，100%肌壁； 4=肌壁间； 5 =浆膜下，≥50%肌壁；6 =浆膜下，＜50%肌壁； 7 =有蒂，浆膜下；8 =其他（如宫颈，寄生）。 数字（2–5）：第一个数字是指与子宫内膜的关系，而第二个是指与浆膜的关系；如：2–5 =黏膜下和浆膜下，各有不到一半分别在子宫内膜与腹腔。
症状 约30%~40%为症状性肌瘤，取决于肌瘤位置和大小。可表现为月经过多和继发贫血，较大肌瘤可出现膀胱直肠压迫症状，严重者因输尿管压力增加出现肾积水，或出现盆腔静脉曲张，影响生活质量[2]；痛经、盆腔疼痛、不孕及反复流产也较为常见。肌瘤也可影响妊娠结局，早产、剖宫产、臀位及低出生体重儿发生率显著增加。
诊断 除双合诊和超声检查外，宫腔注水后超声检查可清楚显示肌瘤的位置，四维超声也可使用；宫腔镜检查简单易行，有助于鉴别粘膜下肌瘤和子宫内膜息肉，检查异常者可行内膜活检；MRI 可显示肌瘤的数量、大小、血供、与宫腔和浆膜的关系及与肌层的界限。无论超声和MRI均不能确定良恶性，期待有新型成像技术来提高肉瘤检测的准确性[6]。
目前的治疗策略 主要是手术治疗，需要参考患者的年龄、生育要求或保留子宫的要求。具体方法包括：全子宫切除术、宫腔镜，开腹或腹腔镜下肌瘤切除、子宫动脉栓塞（UAE）以及其他X线或超声引导下的干预方法。
1.腹腔镜子宫切除术(LH) 子宫切除术是治疗症状性壁间肌瘤和粘膜下肌瘤的标准术式，适用于无生育要求或围绝经期妇女。美国每年有超过600000例患者切除子宫，而丹麦整体子宫切除率约为180／100000。LH现已成功替代开腹手术，在某些机构其比率超过90%，子宫体积≥13~14孕周者为腹腔镜相对禁忌征。Donnez研究发现LH、阴式及腹式子宫切除术后并发症发生率相同（0.44%）。
2.宫腔镜下子宫肌瘤切除 该技术安全有效，为FIGO 0~1型肌瘤的首选方法。使用单极能量切除较大肌瘤时，损伤周围肌层以及手术并发症（穿孔、出血和液体吸收）的风险增加，使用双极能量或激光以及生理盐水膨宫可避免该风险。肌瘤切除可明显改善出血症状，术后妊娠率为16.7%~76.9 %，平均45%[2]。
3．腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 对生育的影响与开腹手术相当，但有术后妊娠子宫破裂的报道，根据肌瘤的部位来选择垂直或横向切口，充分缝合肌层缺损，术中结扎子宫动脉可有效减少出血。机器人腹腔镜手术也有报道，但缺乏前瞻性研究，该技术的优势尚未确定[9].
该术式的相对禁忌征为壁间肌瘤＞10cm或肌瘤多发（≥4），但手术方式的选择根本在于医生缝合的技巧和能力。不孕方面的研究表明：肌瘤造成宫腔变形者，剔除肌瘤可降低流产率。Donnez , Jadoul和Somigliana报道腹腔镜下子宫肌瘤剔除者累积妊娠率为49%~57 %，在累积妊娠率、产科或围产期结局方面腹腔镜与开腹手术没有差异[10]。
肌瘤通常使用电力分碎器取出，有些医生建议通过道格拉斯窝经阴道取出或小切口取出，以避免分碎术组织碎片播散种植的风险，术中需要大量液体行腹腔灌洗并仔细清除所有碎片，以减少并发症的发生。子宫平滑肌肉瘤分碎是一个热门话题，FDA曾警告电力分碎器的使用，袋内碎瘤技术也称Sydney技术，可用于大肌瘤的分碎，可将组织播散的风险降到最低[11]。一般来讲，子宫肉瘤非常罕见，Bojahr研究发现731例子宫肌瘤的临床资料中肉瘤的患病率为0.06%，挪威4791例样本中患病率为1/2000[12]，Brohl的结论认为平滑肌肉瘤误诊为子宫肌瘤的比率为1 /340，随着年龄增加风险增大，30岁以下者为1/500，75-79岁者为1/98[13]。
4．腹腔镜冷冻和热凝消融 两种方法目的都是减少或阻断血供，使肌瘤收缩。冷冻是将探针插入肌瘤，冷却温度低于-90°C，而热凝消融是将单极或双极探头插入肌瘤并通电，还有一些研究应用激光束（YAG）治疗，这类技术的局限性是对肌瘤组织学评价不足。
5.子宫动脉栓塞(UAE） 1995年始用，在全球范围广泛播散。虽然UAE对于症状控制非常有效，再次手术的风险也不可回避：栓塞后15-20%的患者以及50%不完全梗死的患者需手术处理[14]，治疗后两年内再次手术的几率为15%-32% [15]。肌瘤缺血坏死可引起腹痛和感染，对卵巢储备功能的不良影响也值得关注，卵巢功能下降主要发生在45岁以上患者，有生育要求者是相对禁忌征。
6.经阴道/腹腔镜子宫动脉闭塞 经阴道夹闭子宫动脉6小时，使肌瘤缺血。研究发现该方法可使肌瘤体积减少24%，51%患者子宫出血缓解，但缺乏大样本数据支持，不适合有生育要求的患者。腹腔镜下子宫动脉闭塞与阴式相比没有特别的优势，相比UAE，肌瘤缩小和血供减少都差些。
7.高频磁共振引导聚焦超声手术 (MRgFUS) 是MRI肌瘤定位后进行热消融，超声能量聚焦于肌瘤部位，造成组织凝固性坏死，但对邻近结构的影响不能避免。MRgFUS适用范围局限，费用昂贵，对生育有潜在风险，且治疗后2年内约30%的患者可能需要进一步手术，严格筛选和应用MRI建立预测模型，可能会降低治疗失败的风险。Clark[16]研究发现MRgFUS术后妊娠并发症发生率高。
目前的药物治疗 GnRH a 可诱导低雌素与暂时性闭经，Gutmann and Corson报道术前使用GnRHa对粘膜下子宫肌瘤有益，可改善贫血，缩小瘤体，提高可视度，减少子宫内膜厚度、肌瘤血供以及术中液体的吸收，使宫腔镜电切术如期进行[17]。不利的方面是点火效应引起子宫内膜剥脱出血，而且不宜长期应用，副作用明显，如潮热和骨丢失，反加疗法（替勃龙，雷洛昔芬，雌三醇等）有助于减少骨丢失，MPA和替勃龙可调节血管舒缩症状[18]。
两项Cochrane系统综述评价了中草药制剂和芳香化酶抑制剂的作用，没有证据支持两者用于治疗子宫肌瘤。一些合成的、天然的化合物以及生长因子尚在研究阶段，水果、蔬菜、低脂饮食可降低肌瘤发生的风险，均缺乏有力证据。
既往认为雌激素是子宫肌瘤发生的主要因素，Tsigkou研究表明PR-B mRNA和PR-A、B蛋白大多集中在肌瘤内[19]，肌瘤组织中PR-B mRNA水平与肌瘤数目直接相关，黄体期肌瘤细胞增殖活性明显增强；Kim 和Sefton研究发现孕激素可激活快速膜启动效应，调节细胞信号转导通路中第二信使的产生；PI3K/AKT通路由孕酮及其受体介导，活化此通路，肌瘤生长加速。孕激素和生长因子信号转导通路相互关联，调节生长因子信号转导蛋白的表达，参与增殖和凋亡相关基因的调控。事实证明孕酮及其受体在肌瘤发生发展中发挥关键作用。
确立孕激素在肌瘤生长中的重要作用，就可应用SPRMs来调节孕激素通路[20]，SPRMs是一种化学合成物，对孕酮受体调节剂（PRS）发挥激活或拮抗作用，使受体与共激活或抑制因子相互作用，影响特定细胞的功能，从而判断SPRMs为激动剂或拮抗剂。SPRMs与PRS的作用机制取决于其结构及其调节PR构象，使特定结合域暴露或失活，活性受组织学类型和生理条件的制约。II期临床试验证实：4种SPRMs（米非司酮、asoprisnil、UPA和特拉司酮醋酸酯）均能缩小瘤体和减少出血，呈剂量依赖性。大量临床试验论证了UPA的有效性和安全性。两项RCT比较了UPA与醋酸亮丙瑞林的疗效，90%UPA（13周）治疗的患者出血得到控制，中位作用时间（5–7天）比在亮丙瑞林（21天）明显缩短[21]；UPA治疗1程后疗效持续超过6个月，而GnRHa停药后肌瘤迅速增大，6月后恢复治疗前大小。大约70%接受SPRMs治疗的患者出现孕酮受体调节剂相关的子宫内膜变化（PAECs），属良性、可逆的病理改变，治疗结束后2月恢复[22]。
SPRMs长期间歇性应用可能是手术治疗的替代方案：多疗程的SPRMs可以最大限度地控制子宫出血和缩小肌瘤体积。II期试验证明UPA 5mg间歇性治疗4程的方案中，1~4程治疗后闭经率分别为75.8%、84.1%、86.4%和87.5% ， 应用PBAC评分筛选和评估1、2和4程治疗后月经量，治疗前PBAC为224，治疗后明显下降，4程治疗结束后达到77.5，瘤体缩小超过25%，最大超过50%，证明重复治疗可发挥最大效应[23]。UPA间歇性治疗耐受性好，绝大多数不良反应是轻或中度，头痛和潮热最为常见（发生率不足11%），乳房疼痛或不适的发生率为3%。严重的不良反应有月经过多、躁郁症、肌瘤自发排出、腰腹疼痛。接受4个疗程UPA治疗后，13.3%的患者出现PAEC，没有非典型增生或子宫内膜癌等严重病变，治疗结束月经复潮后PAEC快速逆转，恢复正常；治疗前后子宫内膜厚度无明显变化，至治疗结束后3个月持续稳定。
子宫肌瘤管理新策略 对生育的需求推动了子宫肌瘤新方法和新规则的实施，众多研究证明UPA不仅有利于微创手术的实施，部分患者可免于手术，UPA长期间歇性治疗开辟了子宫肌瘤管理新策略。根据肌瘤FIGO定位、大小、患者自身特点和意愿，现分型介绍：
0型肌瘤 宫腔镜下切除瘤蒂是首选方案。
1型肌瘤 大多数情况下有经验的医生会直接选择宫腔镜电切，尤其是直径小于3cm者，如果超过3cm或合并贫血，术前可给予1~2个疗程的药物治疗（UPA或GnRH a），大多数1型肌瘤会有反应，体积缩小，能够在贫血纠正后完成手术，甚至避免手术。
2型或2–5型肌瘤 宫腔变形，容易造成不孕，需要UPA预处理，治疗结束月经复潮后行宫腔镜电切，在一些病例中肌瘤缩小，宫腔形态恢复正常，可避免手术；对于肌瘤多发（≥2）或不同类型（2–5型），可予UPA治疗2~3程，对于瘤体明显缩小（> 50%），宫腔恢复正常，第二次月经周期后可尝试受孕或接受辅助生殖，已有成功例证；如果疗效差或无反应，宫腔变形，可行手术治疗[24]。
众所周知，子宫肌瘤切除后4~5年复发率可达60%，二次子宫肌瘤剔除术使盆腔粘连的风险显著增加。年轻症状性子宫肌瘤患者，暂时不想生育者，可服用UPA4疗程， 80%的患者肌瘤缩小≥25%，超过90%的患者出血控制，能够避免手术[25]。如果近期不想妊娠者，尽管子宫腔变形和/或大的肌瘤仍然存在，也没有必要立即手术，即使症状会复发，药物治疗仍然有效，长期间歇性治疗有助于避免或减少手术需求；当患者有生育要求时，肌瘤仍然较大（> 3–4cm），宫腔变形，影响受孕时，才考虑子宫肌瘤剔除术[26]。
Pritts和Sunkara荟萃分析发现子宫肌瘤患者妊娠率和移植成功率显著下降，尤其是粘膜下或肌壁间肌瘤宫腔扭曲者；2014年Yan研究发现壁间肌瘤直径>2.85cm显著降低IVF/ ICSI患者的分娩率。因此，对于子宫肌瘤患者建议在移植前给予1~2个疗程UPA，以缩小肌瘤，恢复宫腔形态，提高移植成功率[27]。
对于绝经前症状性子宫肌瘤、希望保留子宫者，可给予UPA 治疗以诱导绝经。该类患者往往多发，子宫体积大或为2–5型大肌瘤。Donnez等应用UPA 治疗4程，第1程子宫体积缩小62.3%，4程后缩小78.1%，重复治疗疗效增加。瘤体缩小超过50%患者的比例：1程为37.2%， 4程为63.8%，PBAC评分随疗程持续下降 [25]，如症状复发可重复治疗，长期应用的患者未发现子宫内膜异常增生，且UPA对子宫内膜的抗增殖作用可维持6个月，对乳腺组织也有同样的作用，更加安全。
结论 症状性子宫肌瘤患者的主要治疗是手术，包括子宫切除术、宫腔镜、腹腔镜或开腹手术切除肌瘤。腹腔镜冷冻消融或热凝、子宫动脉闭塞，均很少使用；UAE，MRgFUS对有生育要求的患者是相对禁忌征。药物治疗方面GnRH a可缩小肌瘤、改善症状，纠正贫血，但副作用大，不能长期使用。长期、多疗程、间歇性用药可使UPA疗效最大化，不仅仅能够辅助手术，甚至可以替代手术。总之，无症状的肌瘤不需要治疗，充分沟通所有的治疗方案（药物，放射介入和外科手术）及可行性，这对于医生和患者都是公平的。
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