关于PEEP的争论与研究进展，你get到了吗？

 华西RT

呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。

PEEP 是一把双刃剑, PEEP 的应用有利又有弊, 自发明PEEP 至今, 研究 PEEP 的英文文献逾万篇, 如何选择最佳PEEP 尚无定论。

就 ARDS 而言, 最佳的 PEEP 应该是至少能避免肺动态损害和过度扩张, 但又要高到足以防止“肺不张伤 ”和 改 善 氧 合。 ARDS 患 者 选 择 最 佳 PEEP, 常 用“PEEP”试 验 或 PEEP/FiO 2 搭 配 法。通 常 有两 种 不 同的PEEP/FiO 2 法 , 高( 或称“积极的”) PEEP 法尽早应用较高的 PEEP 以开放肺, 以便尽快达到最大氧合; 低( 或称“保守的”) PEEP 法用较低的 PEEP 来提供适当的氧合和可接受的 FiO 2 需要。在过去 10 余年, 已有多个随机对照临床试验( RCT) 评价两种不同 PEEP 法对 ARDS 患者病死率的影响。

加拿大和法国进行的大样本( 分别为 983 例和 850 例)多中心研究均表明, 在应用小 V T 通气的基础上积极加用高PEEP 没有明显好处。NHLBI 的 ARDS 研究结果表明 : 高PEEP 法虽然能较好地改善肺力学、改善氧合及降低 FiO 2 ,但不能降低病死率, 也没有减少机械通气时间。

这些大型随机研究失败的原因包括: ①这些患者都已应用了小 V T通气策略, 病死率都已相当低( 20% ～30% ) 。②没有识别能从这些特殊治疗中获益的亚组人群, 而将他们随机分入大量的不能从中获益的患者群里。③更重要的是, 这种随机分组的方法没有体现根据每例 ALI/ARDS 患者的病情和呼吸力学个体化选择 PEEP 的原则。

虽然高与低 PEEP 法的 RCT 未能证明降低 ARDS 的病死率, 然而总体上看, 这些 RCT 提示: 高 PEEP 策略不可能增加病死率, 对于最严重类型的 ARDS 患者是有好处的; 相反,低水平 PEEP 与增加病死率相关。国际研究表明, 临床医生在为 ARDS 患者通气时应用 PEEP 的水平已有所增加。1998 ～2004 年, 应用 >10 cm H 2 O 水平 PEEP 的患者比例从28% 增至 40% , 平均 PEEP 水平增加 2 cm H 2 O。

自 2000 年以来, 由 NHLBI 组织的, 以及其他国家完成的关于 ARDS 的 RCT 研究已有几十个, 这些 RCT 的绝大部份结果是阴性的, 其原因很多也很复杂。但其中重要的原因之一是, 这种随机分组的方法没有体现根据每例 ALI/ARDS患者的病情和呼吸力学, 个体化选择通气策略的原则。例如, 根据 CT 扫描和电阻抗层面相( EIT) 监测, 高 PEEP 和RMs 对特别严重的 ARDS患者是有效的, 但将他们随机分入大量的、不需要采用该治疗的患者中, 其效果的显著性就可能被稀释了。ARDS 是一种综合征, 其病因、病情在患者之间差异很大。因此, 今后对 ARDS 治疗如何进行个体化方案的 RCT 试验, 值得深入探讨。