刑事附带民诉自诉状
1.基本知识。
刑事附带民事诉讼，是指司法机关在刑事诉讼过程中，在解决被告人的刑事责任的同时，附带解决因被告人的犯罪行为所造成的物质损失的赔偿问题而进行的诉讼活动。
刑事附带民事自诉状，适用于刑事自诉案件的自诉人要求人民法院追究被告人刑事责任并提出附带民事赔偿请求的情形。
《刑事诉讼法》第99条：被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。被害人死亡或者丧失行为能力的，被害人的法定代理人、近亲属有权提起附带民事诉讼。
《最高人民法院关于适用的解释》第261条：提起自诉应当提交刑事自诉状；同时提起附带民事诉讼的，应当提交刑事附带民事自诉状。
《最高人民法院关于适用的解释》第145条：附带民事诉讼的起诉条件是：
（一）起诉人符合法定条件；
（二）有明确的被告人；
（三）有请求赔偿的具体要求和事实、理由；
（四）属于人民法院受理附带民事诉讼的范围。
（1）首部。
①标题：刑事附带民事自诉状。
②当事人基本情况：自诉人暨刑事附带民事诉讼原告人，被告人暨刑事附带民事诉讼被告人，基本情况：姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。法人或其他组织→名称、所在地址、法定代表人（或代表人）姓名、法定代表人（或代表人）的职务和联系电话。
（2）案由和诉讼请求。
必须明确、具体。案由，即被告人被控告的罪名，诉讼请求，分项列出（追究刑事责任，承担民事责任，如赔偿损失××元→具体的赔偿数额）。
（3）事实与理由。
分为两部分：①刑事部分：被告人犯罪的时间、地点、侵害的对象、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。②民事部分：写明由于被告人的犯罪行为所引起的自诉人的物质损失（不含精神损失），包括已遭受的实际损失和必然遭受的损失，应当有请求赔偿的具体数额、计算方式和法律依据。
《最高人民法院关于适用的解释》第138条：被害人因人身权利受到犯罪侵犯或者财物被犯罪分子毁坏而遭受物质损失的，有权在刑事诉讼过程中提起附带民事诉讼；被害人死亡或者丧失行为能力的，其法定代理人、近亲属有权提起附带民事诉讼。
因受到犯罪侵犯，提起附带民事诉讼或者单独提起民事诉讼要求赔偿精神损失的，人民法院不予受理。
（4）证据名称和来源，证人姓名和住址。
有关举证事项，应写明证据的名称、件数、来源或证据线索以及证明的内容，有证人的，应写明证人的姓名、住址、联系方式等。
（5）尾部及附项。
尾部包括：写明起诉的法律依据，致送人民法院的名称，自诉人签名（非代理人签名），自诉时间。附项主要应当列明自诉状份数（按被告人的人数确定）和相关证据目录（标号分项）。
2.实例。
甲（男，26岁，汉族）与乙（男，24岁，汉族）系表兄弟。2003年3月，二人相约一起进城务工，在同一农贸市场分别摆摊做水果生意，并合租一小院共同居住。由于甲善于经营，生意一直比乙好，乙因此有些怨气。
2005年8月6日下午，因一单苹果批发买卖，乙认为甲抢走了自己的生意，遂到甲摊前理论。甲说：“我的苹果质量好、价格低，人家愿意买我的，你不能怨我。”乙说：“人家本来要买我的苹果，是你故意压价，抢走了我的生意。你不帮我就算了，但你不该连表弟也欺负。我忍你已经很久了！”乙越说越急，抓起旁边的水果刀，向甲刺去。甲见状，急忙伸手抓刀。相持间甲右臂被刀刺伤。后经在场的买主丙、丁等人阻拦、劝说，乙放下了水果刀，向流血不止的甲道歉说：“我只是一时气愤，请表哥原谅。”并送甲到附近区中心医院医治。经鉴定，甲为轻伤。甲住院治疗期间，乙主动承担了医疗费用，并为甲洗衣送饭，帮助护理。但因甲住院，生意无人照料，致使数百斤水果腐烂，损失3000余元。
甲伤愈出院后，认为此事使自己在市场上丢了面子，生意损失严重，十分生气。在前来探望的妻子坚持下，向农贸市场所在地的区人民法院提起刑事诉讼。法院受理了此案，并在法定期限内依法作出了处理。
问题：假定你是甲聘请的律师或者乙聘请的律师，或是本案的主审法官（任选其中一个身份），请根据上述案情撰写一份法律文书。
提示：文书中涉及的当事人自然情况、司法机关名称、证据种类和名称等相关事项可自行编撰，但不得署考生本人姓名，否则本卷不得分。
答题要求：1.文书种类的选择符合选定的身份，符合法律规定，格式规范，应具备的事项齐全；2.请求或答辩事项清楚，事实、依据论证充分，或者作出的处理合法有据，定性准确；3.文字简练通畅，无语法错误和错别字。（2005年卷四第六题）
【参考答案】
刑事附带民事自诉状
自诉人暨刑事附带民事诉讼原告人甲，男，26岁（1979年×月×日生），汉族，出生地××市××县，初中文化，农民，住××市××县××镇××村，电话13900101234。
诉讼代理人孙某，××市××律师事务所律师。
被告人暨刑事附带民事诉讼被告人乙，男，24岁（1981年×月×日生），汉族，出生地××市××县，高中文化，农民，住××市××县××镇××村，电话13502037854。
案由和诉讼请求
案由：故意伤害。
诉讼请求：
1.被告人犯故意伤害罪，请求依法追究其刑事责任；
2.请求判令被告人赔偿自诉人的经济损失10000元。
事实与理由
2005年8月6日下午，因一单苹果批发买卖，被告人认为自诉人抢走了他的生意，遂到自诉人摊前理论。尽管自诉人好言相劝，并晓之以理，但被告人仍认为其水果卖不出去是由于自诉人故意压价，抢走了被告人的生意。在自诉人毫无防备的情形下，被告人遂抓起旁边的水果刀，向自诉人刺去，将自诉人的右臂刺伤。后经在场的买主丙、丁等人阻拦、劝说，被告才放下了水果刀。经鉴定，自诉人为轻伤。被告人刺伤自诉人的行为，在主观上具有故意，在客观上造成了轻伤的后果，根据《中华人民共和国刑法》第二百三十四条第一款之规定，其行为已构成故意伤害罪。
自诉人被被告人刺伤后，两个月没有工作，生意无人照料，致使数百斤水果腐烂，损失3000余元，误工收入6000元，摊位租赁费1000元，总计10000元。根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条之规定，被告人应当赔偿自诉人的上述损失。
证据名称和来源，证人姓名、住址和联系方式
1.证人丙，女，住××市××县××小区，电话15101263589；证人丁，男，住××市××县××小区，电话13545612358，可证明被告人刺伤自诉人的事实；
2.被告人刺伤自诉人时使用的水果刀1把；
3.××市法医鉴定中心出具的鉴定意见1份，证明自诉人所受的为轻伤；
4.自诉人批发水果时的进货单1张，可证明腐烂水果的价值3000余元；
5.自诉人水果摊的销售记录册1份，可证明自诉人的月均收入3000元；
6.农贸市场管理费用收据1张，可证明水果摊每月的摊位租赁费是500元。
为惩治和打击犯罪，维护自诉人的合法权益，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十九条之规定，向贵院提起刑事附带民事自诉，请人民法院依法支持自诉人的诉讼请求。
此致
××市××县人民法院
自诉人暨刑事附带民事原告人：甲
2005年××月××日
附：
1.本刑事附带民事自诉状副本1份；
2.××市法医鉴定中心出具的鉴定意见复印件1份；
3.自诉人批发水果时的进货单复印件1张；
4.自诉人水果摊的销售记录册复印件1份；
5.农贸市场管理费用收据复印件1张。
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