心脏肿瘤导致ST段抬高

临床中ST段抬高常见于急性心肌梗死，急性心包炎，室壁瘤等与心肌损伤有关的相关疾病中，但值得强调的是，临床中ST段抬高≠急性心肌梗死。许多心外的原因也会引起ST段抬高，例如膈肌上抬、肺栓塞、电复律后、高钾血症等，本文通过撰述2014年发表在《Journal of the Formosan Medical Association》以及2017年发表在《BMJ Case Report》上的两篇讲述心脏继发性肿瘤引起的ST段抬高的Case，用以开拓各位同仁临床中关于ST段抬高的思路。

病例

Case 1：患者为一例37岁男性，5个月前被诊断为口腔鳞状细胞癌，现正接受化疗治疗。本次因胸闷、喘憋入院，入院后查心电图示（图1A）：窦性心律，V_3-5导联ST段抬高，但是TNI持续阴性（在6h、12h、18h、24h分别查心肌酶均为＜0.04ng/ml）。

虽然患者TNI正常，但是仍不能排除STEMI可能，考虑患者肾功能不全（肾小球滤过率：29.7ml/min/1.73m²）以及其癌症晚期状态，未给予行冠脉造影检查，住院过程中动态观察患者心电图以及TNI均未见变化，因此考虑引起患者ST段持续抬高（急性心梗ST段心电图均应呈动态变化），另有原因，并回顾其1年前心电图（图1B），发现ST段未见基线偏移。

行心脏超声检查心尖部呈高回声，可见随心动周期固定活动的肿物，为明确诊断，患者行肺部CT检查提示（图1C）：心尖部以及左室存在持续性缺损，可见左室心尖部息肉样占位并浸润心包。对比患者1年前的肺CT（图1D）：心尖部未见充盈缺损。

图1   对比患者同期心电图及肺CT变化：A：患者本次入院（2012年3月11日）心电图提示：V_3-5导联ST段抬高。C：患者本次入院的肺CT（2012年3月11日）：提示左心室心尖部存在一个3.8× 3.7× 4.2cm的低密度肿瘤并浸润至心肌和心包。B：患者1年前心电图（2011年10月18日），可见ST段未见偏移。D：同年患者的肺CT：心尖部未见充盈缺损。

Case 2：患者是一位68岁既往曾诊断肺鳞状细胞癌病史的老人，本次因突发呼吸困难就诊于急诊室，入院后心电图示（图2）：V_1-2导联ST段抬高，V₃导联轻度抬高伴T波倒置，心电图不除外STEMI可能，但患者否认胸痛病史，查肌钙蛋白在正常范围内，为明确诊断，患者被送入导管室行冠状动脉造影检查。

图2  患者入院心电图：V_1-2导联ST段抬高，V₃导联轻度抬高伴T波倒置

患者冠状动脉造影提示前降支近段及中段狭窄，并植入支架治疗，返回病房后，患者仍未诉胸痛及胸闷症状，患者心电图仍未见明显改变（图3），肌钙蛋白为阴性。

图3  患者PCI术后心电图ST段未见明显变化。

行心脏彩超，提示右室上存在一个明显肿物，并随心动周期固定活动，行胸部CT检查（图4）提示前纵膈肿块浸润心包间隙，右心室游离壁和右室流出道。

图4：冠状面（左上方）、矢状面（右上方）、横切面（下方）：三种不同角度可见肿瘤浸润。

患者至此也未诉胸痛症状，复查心电图ST段也未见任何改变。

病例分析

病例1患者因胸闷喘憋症状就诊于急诊，心电图呈V_3-5导联ST段抬高，肌钙蛋白持续阴性，因化疗后身体情况较差以及肌酐清除率低未行冠脉造影检查，不能排除冠脉原因所致心电图ST段改变，但是持续阴性的肌钙蛋白以及不能定位的ST段抬高的导联，也排除了急性ST段抬高型心肌梗死的可能，通过回顾其既往心电图及肺CT，肺CT正常时心电图也未见改变。本次入院行心脏超声及胸部CT均提示心尖部占位，并结合心电图ST段抬高的导联为V₃-V₅（因为左室心尖部朝向此导联，具体如图），说明心尖部的肿瘤浸润影响了心肌复极变化。

病例2患者以呼吸困难为主诉收入急诊，心电图V₁-V₂导联ST段抬高，呈STEMI改变，但TNI持续阴性，为了明确冠脉病变行CAG检查，CAG提示前降支近段中段狭窄，但是不能解释持续阴性的TNI，以及ST段的持续抬高，因此ST段抬高另有隐情，结合图5可见，患者右室恰好处于V₁-V₂导联，也是因为继发于右室的肿瘤浸润影响了心肌复极变化。

图5：黄色箭头V₁-V₂导联可见面向右室心肌，左室心尖部朝向红色箭头V₃-V₄导联。

讨论

1.心电图读图切忌就图论图，脱离临床。ST段抬高≠急性心肌梗死，对于不呈典型STEMI心电图演变的患者，一定要找到持续引起ST段抬高或压低的原因。

2. 超声心动图是首选的心脏肿瘤影像学检查方法。心脏磁共振成像（MRI）在心肌肿瘤的大小、形状和浸润范围方面提供了极好的解剖学细节。CT在诊断钙化和鉴别可能的冠状动脉疾病方面比MRI敏感，但其在组织特征方面的疗效不如MRI。然而，最终的诊断仍然基于典型的组织病理学特征。值得注意的是，心律失常，包括ST-T波改变，是一种不常见的表现，但恰好是心肌受累最常见的表达。

3.既往有肿瘤病史的患者，随着癌症患者的寿命延长，心脏转移的发生率将继续增加。对于潜在的危及生命的并发症应早期诊断，不明原因的持续性ST段抬高多提示为癌症患者可能发生心脏转移。

参考文献：

1. Chen, T., Persistent ST-segment elevation due to cardiac metastasis. BMJ Case Rep, 2017. 2017.

2. Chou, R.H., et al., Pseudoischemic electrocardiography: cardiac metastasis masquerades as myocardial infarction. J Formos Med Assoc, 2014. 113(9): p. 668-9.

3.  Okwuosa, T.M. and K.A. Williams, 'Mass-ive' infarction: case report and review of myocardial metastatic malignancies. J Nucl Cardiol, 2008. 15(5): p. 719-26.

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