简介
骶髂关节疼痛患者占腰痛患者的比例为25％，而25%～39％的骶髂关节疼痛患者同时伴有腰痛。骶髂关节病变可能引起腰背部、臀部、腹部、腹股沟区以及下肢疼痛等症状。骶髂关节主要的功能是维持骨盆和下肢的稳定性，上半部身体的所有应力通过骶髂关节传递到骨盆，并通过骶髂关节传递至下肢。
由于慢性腰痛发病的原因多样，临床上难以定位和诊断。目前针对骶髂关节疼痛，尚无标准的临床治疗路径。
我们将介绍骶髂关节疼痛的阶梯治疗方法。
骶髂关节的解剖
骨盆由两块髂骨和骶骨通过骶髂关节组成，其中骶髂关节是人体中最大的中轴关节（17.5cm）。骶髂关节的前部排列着较厚的透明软骨，而其后方髂骨部分排列着纤维软骨。骶髂关节的前1/3为真性滑膜关节，而其余部分为一系列的韧带连结。
骶髂关节的神经支配十分复杂，目前大部分研究认为两部分参与其构成：L4、L5、S1-S3 神经根背内支的后方分支与L4-S2腹侧支的前方分支（图 4.1）。
骶髂关节疼痛原因
轻微外伤可以诱发骶髂关节疼痛，例如臀部着地跌倒或滑倒。某些活动，如爬梯子、从椅子上起身和下车等动作均可以加重疼痛。
需要下肢或骨盆承担不均衡负荷的活动，如滑冰、体操、高尔夫及踏板有氧运动均可引发骶髂关节疼痛。
既往的腰椎手术，特别是融合术，会改变腰部的生物力学，从而对骶髂关节产生不良应力，最后导致或加重疼痛。疼痛可能会放射至腹股沟区，甚至整个下肢，但是腰部L5支配平面以上的区域不会被累及。
邻近结构的病变：关节囊及韧带张力异常、关节活动过少或过多、剪切力、关节的异常力学环境、骨折、软组织损伤、炎症。
如果体格检查时按压骶髂关节能够复制出疼痛，那么就能够明确骶髂关节是疼痛的来源。
诊断
髂窝和髂后上棘有压痛点。X线片能够发现晚期的关节炎，然而，早期退变在X线片中很难被发现。可以通过关节腔注射局部麻醉药物和神经阻滞来消除疼痛。
骶髂关节的特殊检查：Patrick 试验，Fortin、Gaenslen 试验，Yeoman 试验。
骶髂关节损伤或功能障碍的易感因素
关节囊及滑膜的紊乱、关节囊和韧带拉伤、关节活动过少或过多、外源性挤压力或剪切切力、关节的异常力学环境、微骨折或显性骨折、软骨软化、软组织损伤、炎症、关节松弛、退行性关节疾病、臀部着地跌倒史等。
骶髂关节疼痛的治疗
● 首先应采用保守治疗，如药物、物理治疗和针灸治疗。如果这些治疗未能显效，后续治疗可以先尝试关节囊内注射、腰骶神经根阻滞，应用射频消融或激光消融行神经切断术
● 骶髂关节囊内或囊外注射：关节内注射麻醉药物可以确认疼痛是否来自关节
局部麻醉和糖皮质激素能够有助于打破疼痛循环，有助于康复锻炼。
骶髂关节注射技术
● 患者取俯卧位
● 给予局麻及轻度静脉镇静镇静药，在透视引导及定位下，用22号针穿刺入关节（图 4.2）
● 关节内注入造影剂（碘帕醇）以确认穿刺针位置正确
● 将配置好的局麻药物和激素混合液注入关节（5～10ml 0.25％ 利多卡因和30mg 氟羟氢化泼尼松）
● 在关节注射后，一些患者可能需要佩戴骶髂关节保护支具缓解症状
骶髂关节神经热切断术操作要点
● 必须有两次骶髂关节神经阻滞证实有效后，才能进行内镜下显微减压术及激光神经热切断术
● 患者取俯卧位
● 整调整C臂机位置，直至看到骶髂髂关节后方关节线
● 球管从需治疗的骶髂关节对侧进入，向尾侧成角、并向对侧倾斜15°～20°角，以看到骶髂关节后关节线，该关节线沿骶孔外侧 5mm向上延伸（图4.3、4.4）
透视技术
● 脊柱处于俯卧位
● 透视射线与前部及后部骶孔相平行
● 前后位骶透视
● 前、后骶孔对齐
● 前后骶孔对齐的前后位骶骨摄片
● 红色标记点及红色曲线是激光神经热切断术的目标部位
● 激光神经消融术的成功实施需要将Ho：YAG激光系统的设置调整至：每个部位／神经的消融能量为125J ( 5W , 10Hz )
● 内镜引导同样可以用于准确定位支配骶髂关节的神经
● 在激光神经热切断术过程中，可以持续滴入冷盐水以吸收激光所产生的热量（图4.5~4.8）
术后处理
● 术后30分钟可下地活动，随后即可出院
● 术后第1天即可以淋浴
● 冰敷有益
● 有时可能需要给予温和的镇痛药及肌松剂
● 术后第1天开始循序渐进地锻炼和物理治疗
● 康复治疗是对微创手术的补充，有利于保持节段活动
● 3天后可以在力所能及的前提下重返工作（不要从事重体力劳动）
激光神经热切断术的手术效果
● 34例患者，平均随访12～24个月
● 总体效果：31例（91.2%）患者疗效优良，3例（8.8％）患者疗效一般
● 采用不同的评价疗效的指标，包括改良MacNab 标准、Owestry 功能障碍分数／指数（ODI）、视觉疼痛模拟评分（VAS）、患者满意度评分、疼痛图表和／或患者目标完成分数（PTA）
● 32例（94％）患者总体满意
● 3例（8.8％）患者总体疼痛减轻，但残留轻度疼痛和感觉异常
● 术中及术后并发症发生率：0例
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