真武汤是医圣张仲景温阳利水的经典代表方。所谓“真武”，是指北方司水之神，用这个名字命名方剂，大有镇水之义。真武汤究竟由哪些中药组成呢？据《伤寒论》记载，全方由附子、芍药、茯苓、白术、生姜五味中药组成，是治少阴阳虚、水邪壅盛的主方。
真武汤虽然只有五味药，但配伍却十分严谨。附子壮肾中元阳，使水有所主；茯苓、白术健脾利水湿，寓培土制水之义；生姜宣肺散水气，与附子、苓术相合，诚为协同肺、脾、肾三脏、从上、中、下三源温运制水之意。芍药酸苦降泻，既可防利水伤阴之弊，又可敛阳归根，对伴有高血压的水肿，尚可起到平肝降压之效。诸药合用，共奏温阳利水之功。
医圣张仲景创立真武汤，本意原为阳虚水泛（即水邪四溢上下内外）所致的眩晕、心悸、振颤等疾病，但中医治病必求于本，只要是阳虚、水邪为患的病症，都可用真武汤。因此，张仲景也提出真武汤又可治腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、咳嗽、呕吐、腹泻等多种病症，只要病机为阳虚水盛者，均是真武汤的主治证候。
而下肢水肿这种疾病，本就具有水邪壅盛，泛溢肢体、肌肤等特征，而且患者往往感到下肢沉重，这也与张仲景所列真武汤主治证候中“四肢沉重”一症十分相符，所以，使用真武汤治下肢水肿，也是在医圣张仲景方药理论指导下的临床应用。
不过在临床中，往往需要根据疾病的实际情况予以加减化裁，但有时候在加减过程中，哪怕药味看起来差不多，但如果使用的主次不一样，往往效果也会千差万别。笔者在临床中也遇到过这样一个病例，再给他用药时，就经历了这样一个过程，那就是前后几次用药，药味虽然差不多，但变换了主次，却收获出人意料的效果，详情如下：
有一个王氏老爷爷，今年73岁，于2020年4月2日找我看病，当时他的情况是有高血压、心梗病史，并且已经安装心脏支架多年，但是近一个月小便不利，服用三仁汤加金钱草等方剂5剂，小便不利的症状没有减轻，反而还出现了下肢水肿，大便尚可，双眼干涩，稍微劳动后就会气喘，汗出，脉象浮弦劲而有力，舌平。
根据主诉及临床表现，诊断为水肿、癃闭，临床证型是阳气气滞水盛，治疗原则为温阳疏肝、利水消肿，先以黄芪五苓散合四逆散加味，方药如下：黄芪30克，桂枝15克，白术15，茯苓30克，猪苓10克，泽泻20克，柴胡15克，白芍10克，枳实10克，甘草6克，金钱草30克，益母草20克，丹参15克，牛膝20克。3剂，每剂服4～5次，每日３次，水煎服。
4月16日复诊，下肢水肿的问题依然没有消退，小便仍然不通利，大便尚可，劳动后气喘，饮食尚可，脉象同前，舌苔白腻。诊断依然是水肿、癃闭，辨证为阳虚水盛，治法也依然是温阳利水消肿。不过处方时做了细微变化，就是选择真武汤合黄芪五苓散加味。
方药如下：白附片20克（先煎沸后40分钟），茯苓40克，白芍15克，白术20克，黄芪30克，桂枝15克，泽泻20克，猪苓10克，金钱草30克，泽兰30克，川芎15克，桔梗15克，柴胡15克，生姜5片，甘草10克，防己20克。5剂，每剂服4～5次，每日３次，水煎服。
4月20日，患者家人反馈：药还没吃完，腿肿好多了。5月7日患者来诊其他疾病，但腿肿已愈，小便也通畅了。
回顾这个患者，他从2017年12月以来，多次因下肢水肿来诊，我也经常以真武汤或附子五苓散来治疗，以温阳利水消肿为治则，多能于三五剂间显效。然而今年3月初，患者因小便不利一症求诊，彼时尚无水肿，又考虑到今年3月以来气候暖和，自然界阳气充盛，恐不需温阳亦可，所以仅以三仁汤宣畅气机、清利湿热为治。但连服5剂后，小便仍不利，竟又添水肿一症！
患者素有心脏病史，此时乃阳虚水盛为病，即使天热亦当温阳利水，于是改用五苓散加黄芪补气温阳利水，再加四逆散疏肝行气以利小便。然而，3剂药后，腿肿、小便不利诸症仍在，细细思索才恍然大悟，五苓散乃温太阳经腑之方，而患者乃心源性水肿，是少阴心肾阳虚水盛之候，法当以真武汤温少阴阳气而利水，故改用真武汤为主，更加黄芪五苓散促膀胱气化利小便，终收利水消肿之效。由此可见，医圣张仲景《伤寒论》所传之方，只要善于运用，往往能够化腐朽为神奇！
这个病案两诊的药味相差不多，但前方以五苓散为主，服药后症状不减；后方加附子，以真武汤为主，服药后竟然溺通肿消。五苓散与真武汤虽然都有温阳利水之效，但，少阴病投以太阳之方，是邪深药浅、病重药轻，药力所不能及也。如此看来，果真是少阴阳虚水盛者，非附子温阳不能利水，更不可因气候炎热而畏热药，改投清热利湿之方，否则，更是南辕北辙。
综上所述，下肢水肿一证，可见于高血压、心脏病、肾病、痛风等多种疾病的病程中，真武汤是治疗少阴阳虚水盛的主方，而心肾在归经上同属少阴经，因此，对于下肢水肿伴有心脏病、高血压或肾病等基础性疾病，且脉像沉迟或弦劲有力或结，证属心肾阳虚、水邪壅盛者，径投以真武汤加味以温阳利水，往往能在短期内收到立竿见影的疗效。
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