真武汤是医圣张仲景温阳利水的经典代表方。所谓“真武”,是指北方司水之神,用这个名字命名方剂,大有镇水之义。真武汤究竟由哪些中药组成呢?据《伤寒论》记载,全方由附子、芍药、茯苓、白术、生姜五味中药组成,是治少阴阳虚、水邪壅盛的主方。
真武汤虽然只有五味药,但配伍却十分严谨。附子壮肾中元阳,使水有所主;茯苓、白术健脾利水湿,寓培土制水之义;生姜宣肺散水气,与附子、苓术相合,诚为协同肺、脾、肾三脏、从上、中、下三源温运制水之意。芍药酸苦降泻,既可防利水伤阴之弊,又可敛阳归根,对伴有高血压的水肿,尚可起到平肝降压之效。诸药合用,共奏温阳利水之功。
医圣张仲景创立真武汤,本意原为阳虚水泛(即水邪四溢上下内外)所致的眩晕、心悸、振颤等疾病,但中医治病必求于本,只要是阳虚、水邪为患的病症,都可用真武汤。因此,张仲景也提出真武汤又可治腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、咳嗽、呕吐、腹泻等多种病症,只要病机为阳虚水盛者,均是真武汤的主治证候。
而下肢水肿这种疾病,本就具有水邪壅盛,泛溢肢体、肌肤等特征,而且患者往往感到下肢沉重,这也与张仲景所列真武汤主治证候中“四肢沉重”一症十分相符,所以,使用真武汤治下肢水肿,也是在医圣张仲景方药理论指导下的临床应用。
不过在临床中,往往需要根据疾病的实际情况予以加减化裁,但有时候在加减过程中,哪怕药味看起来差不多,但如果使用的主次不一样,往往效果也会千差万别。笔者在临床中也遇到过这样一个病例,再给他用药时,就经历了这样一个过程,那就是前后几次用药,药味虽然差不多,但变换了主次,却收获出人意料的效果,详情如下:
有一个王氏老爷爷,今年73岁,于2020年4月2日找我看病,当时他的情况是有高血压、心梗病史,并且已经安装心脏支架多年,但是近一个月小便不利,服用三仁汤加金钱草等方剂5剂,小便不利的症状没有减轻,反而还出现了下肢水肿,大便尚可,双眼干涩,稍微劳动后就会气喘,汗出,脉象浮弦劲而有力,舌平。
根据主诉及临床表现,诊断为水肿、癃闭,临床证型是阳气气滞水盛,治疗原则为温阳疏肝、利水消肿,先以黄芪五苓散合四逆散加味,方药如下:黄芪30克,桂枝15克,白术15,茯苓30克,猪苓10克,泽泻20克,柴胡15克,白芍10克,枳实10克,甘草6克,金钱草30克,益母草20克,丹参15克,牛膝20克。3剂,每剂服4~5次,每日3次,水煎服。
4月16日复诊,下肢水肿的问题依然没有消退,小便仍然不通利,大便尚可,劳动后气喘,饮食尚可,脉象同前,舌苔白腻。诊断依然是水肿、癃闭,辨证为阳虚水盛,治法也依然是温阳利水消肿。不过处方时做了细微变化,就是选择真武汤合黄芪五苓散加味。
方药如下:白附片20克(先煎沸后40分钟),茯苓40克,白芍15克,白术20克,黄芪30克,桂枝15克,泽泻20克,猪苓10克,金钱草30克,泽兰30克,川芎15克,桔梗15克,柴胡15克,生姜5片,甘草10克,防己20克。5剂,每剂服4~5次,每日3次,水煎服。
4月20日,患者家人反馈:药还没吃完,腿肿好多了。5月7日患者来诊其他疾病,但腿肿已愈,小便也通畅了。
回顾这个患者,他从2017年12月以来,多次因下肢水肿来诊,我也经常以真武汤或附子五苓散来治疗,以温阳利水消肿为治则,多能于三五剂间显效。然而今年3月初,患者因小便不利一症求诊,彼时尚无水肿,又考虑到今年3月以来气候暖和,自然界阳气充盛,恐不需温阳亦可,所以仅以三仁汤宣畅气机、清利湿热为治。但连服5剂后,小便仍不利,竟又添水肿一症!
患者素有心脏病史,此时乃阳虚水盛为病,即使天热亦当温阳利水,于是改用五苓散加黄芪补气温阳利水,再加四逆散疏肝行气以利小便。然而,3剂药后,腿肿、小便不利诸症仍在,细细思索才恍然大悟,五苓散乃温太阳经腑之方,而患者乃心源性水肿,是少阴心肾阳虚水盛之候,法当以真武汤温少阴阳气而利水,故改用真武汤为主,更加黄芪五苓散促膀胱气化利小便,终收利水消肿之效。由此可见,医圣张仲景《伤寒论》所传之方,只要善于运用,往往能够化腐朽为神奇!
这个病案两诊的药味相差不多,但前方以五苓散为主,服药后症状不减;后方加附子,以真武汤为主,服药后竟然溺通肿消。五苓散与真武汤虽然都有温阳利水之效,但,少阴病投以太阳之方,是邪深药浅、病重药轻,药力所不能及也。如此看来,果真是少阴阳虚水盛者,非附子温阳不能利水,更不可因气候炎热而畏热药,改投清热利湿之方,否则,更是南辕北辙。
综上所述,下肢水肿一证,可见于高血压、心脏病、肾病、痛风等多种疾病的病程中,真武汤是治疗少阴阳虚水盛的主方,而心肾在归经上同属少阴经,因此,对于下肢水肿伴有心脏病、高血压或肾病等基础性疾病,且脉像沉迟或弦劲有力或结,证属心肾阳虚、水邪壅盛者,径投以真武汤加味以温阳利水,往往能在短期内收到立竿见影的疗效。
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