从美国凯撒模式看高血压诊治

美国凯撒（Kaiser）北加州医疗系统主诊医生  谢党赐

作为全球最大的健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO），美国凯撒（Kaiser）医疗系统为患者提供全方位、一体化的健康服务。其规模很大，员工16.5万，其中医生接近2万、护士接近5万，医生中近半数是主诊医生（Primary Care Physician，全科医生）。由于集团的优势，凯撒医疗系统在群体健康管理及慢性病管理方面做得很好。凯撒的高血压管理在美国走在了前列，数据表明，凯撒北加州医疗系统的高血压控制率达到了90%。在群体高血压管理及诊断治疗方面有其经验，他山之石可供借鉴参考。

正确测量血压

准确测量血压十分必要和重要。测量血压的正确方法为：袖带下缘位于肘部以上约2~3 cm，检查者将听筒放在桡动脉肘部跳动处；采用裸臂，冬天时应避免将毛衣卷上；患者不要翘二郎腿；肘部应与心脏等高，如果肘部低于心脏，血压偏高。如果是第一次测血压，或者患者不知其双臂血压相近，建议测双臂血压。

为了尽量排除白大衣综合征，从2009年起凯撒采用医学助理测血压流程。医学助理将患者带入诊所做血压检查，患者也可直接走进诊所要求测血压。我们给予患者尽量放松的环境，让患者30分钟内不饮酒、喝咖啡，不运动，排空小便，同时休息10分钟。若第一次测血压≥140/90 mmHg，1分钟后再测，若血压还高，医学助理通知主诊医生。而后安排2~3周后医学助理再测血压，若血压还高就可以诊断高血压，开始生活方式干预和药物治疗。

由于老年人易产生体位性低血压，对于年龄大于70岁患者，建议站立测血压。具体是让患者站立2分钟，而后测立位血压，注意手臂应有支称。治疗是以立位血压值为准，以避免体位性低血压，造成患者不能耐受治疗。

全美现行的高血压标准为美国国家质量评估委员会（NCQA）制定的医疗效果数据和信息集合系统（HEDIS）测量标准，血压以临床测量为准。临床血压包括各科室的测量结果（急诊科除外）。血压是动态的，理想情况应是动态测量，许多大型医疗机构在做，包括凯撒，但全美无标准化。现在高血压治疗，还是以临床血压测量为主，家庭血压测量为辅。

高血压诊断标准

美国预防服务工作组（USPSTF）推荐对于年龄≥18岁成人开始筛查高血压。对于≥40岁成人和高血压高危人群（包括高血压前期人群、肥胖者和黑人），每年筛查1次；对于18~39岁既往血压正常、无危险因素人群，可每3~5年筛查。USPSTF同时指出应在药物治疗高血压前，用临床外血压证实，最好动态血压（A级推荐）。用意是排除白大衣综合征，且家庭动态血压测量最理想，但目前因无标准化，现在还是以临床测量为准。

美国现行高血压诊断标准如下：正常血压为＜120/80 mmHg；高血压前期为120~139/80~89 mmHg；1期高血压为140~159/90~99 mmHg；2期高血压为≥160/100 mmHg。引入高血压前期尤为重要，尽早治疗、预防并发症。

现在高血压治疗指南很多，虽然有了SPRINT研究，目前还是以JNC 8指南为准。从群防群治角度，我们制定了凯撒的诊疗标准，目的是将指标简化，有利于医学助理和医生熟练掌握。对于医学助理，只要记住1个数，任何成人血压≥140/90 mmHg，必须通知医生。对于医生，要记住4个数：18~59岁无糖尿病或慢性肾病者，达标血压是＜140/90 mmHg；60~85岁无糖尿病或慢性肾病者，达标血压是＜150/90 mmHg；18~75岁糖尿病患者，达标血压是＜140/90 mmHg，75~85岁糖尿病患者，达标血压是＜150/90 mmHg。

高血压治疗

至于高血压治疗，简单介绍凯撒的治疗流程，旨在为临床医生制定简单、易记的流程，且经过实践也是很有效的。

首先是非药物治疗，包括生活习惯改变、DASH饮食计划。

 根据JNC 8指南，对非黑人、无心脏病史人群，噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）都是一线药，换句话说，降压本身是关键。对黑人患者，首先考虑噻嗪类利尿剂或CCB，因为有证据显示该人群对这两种药敏感。对于有糖尿病的患者，首选噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB。对于有慢性肾病的患者，首选ACEI或ARB 。对于有心脏病的患者，β受体阻滞剂可作为首选。

以下为凯撒的高血压药物治疗流程。

（点击查看大图）

凯撒的群体高血压管理

自从人类进入计算机时代，大数据分析和应用也广泛应用于医疗体系。2000年以来，美国医疗体系针对群体预防和治疗进行了一项深远改革，即全面开展群体健康管理（Population health management）及慢性病预防及管理（Chronic diseases prevention and management）。利用现代计算机技术，收集大量、多方面的群体健康资料，针对这些资料进行分析与整理，整合到每个人的病例中。通过这种具体化的病例，结合指南，制定出针对个人的预防和治疗方案。 

凯撒进行群体高血压管理分5个步骤。① 利用信息系统，将凯撒医疗系统内患者整理出来。② 利用最新的高血压治疗指南，为临床医生设计最佳治疗方案。③ 让临床医生及时获得最新指南，并随时修正方案。④ 给予患者尽量简单、有效、便宜的药物，以及最佳的治疗方案。⑤ 患者到诊所随访，由高度训练的医学助理免费测量血压，如果血压高，医生可以予以及时治疗，随访是免费的。

凯撒北加州医疗系统的数据表明，自从采取整体治疗，高血压控制率从10年前的50%提高到现在的90%。近年来，每年已成功减少2000多例心肌梗死及3000多例卒中病例，心肌梗死的死亡率减少超过50%。高血压的治疗如果仅靠医生一例一例地治疗对整体高血压人群效果不是太好，应靠整体治疗。

 凯撒几乎对所有18岁以上成人每年至少筛查高血压1次，因为保险公司给予每人每年免费就诊1次，筛查率很高。凯撒还有电子记录提示，如果患者错过筛查，系统会自动起动联系患者。对于高血压患者，系统会每月提醒医生有哪些不达标的患者要及时处理。医生也可以通过自动取药体系，知道谁没有按时取药，了解患者是否遵医瞩。有辅助人员（医生助理）帮助医生，减轻医生负担，所以治疗率也很高。

（来自《中国医学论坛报》2016年5月12日，转载请注明作者及出处）