三图读懂房颤抗凝策略与华法林过量的处理

    目前CHADS₂评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其具体评分方案为：充血性心力衰竭、高血压、年龄>75岁及糖尿病各记1分，卒中或短暂脑缺血病史记2分，总分为6分。2010版欧洲房颤防治指南推荐了一种新的评分方案，即CHA₂DS₂VASc评分系统。该方案在CHADS₂评分系统基础上增加V（周围血管疾病）、A（年龄65～74岁）和S（性别）3项危险因素，各记1分，并将年龄≥75岁记2分，总分达到9分。随着评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。新评分系统有助于对房颤患者发生血栓栓塞并发症的风险进行更为细致的评估。

    采用CHA₂DS₂-VASc评分系统时，建议如下：①0分者可考虑阿司匹林治疗或不使用抗凝药物，优先考虑不用抗凝药物；②1分者考虑口服抗凝药或阿司匹林，优先考虑抗凝治疗；③≥2分者应给予抗凝治疗。房颤患者进行抗凝治疗的同时，不可避免会增加出血风险。抗凝治疗前及过程中，应采用HAS-BLED评分系统进行出血风险评估。该评分系统的评估指标主要包括高血压、肾/肝功能异常、卒中、出血史或易出血状态、INR波动大、年龄＞65岁、吸毒或酗酒，各记1分。HAS-BLED评分≥3分表示出血风险较高，抗凝治疗时需谨慎用药且密切监测。

    凝血酶（即IIa因子）及Xa因子在凝血机制中起着重要的作用，新型口服抗凝药主要通过阻断这两个主要核心靶点进行抗凝，进而减少血栓栓塞事件的发生。口服直接凝血酶抑制剂达比加群酯主要通过直接抑制凝血酶而发挥抗凝血作用；Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班等）可选择性抑制Xa因子，减少凝血酶生成而达到抗血栓作用。目前已上市或即将上市的新型口服抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂等。其应用指征也参照上述风险评估方法确定。

    应用华法林过程中，若INR增高或发生出血并发症，可按照下图原则处理。