近日,国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源和社会保障部及国家中医药管理局联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》正式发布,2016年,将在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务,鼓励其他有条件的地区积极开展试点。
记者闻讯征询了复旦大学医学院杨秉辉教授,杨教授为中华医学会全科学会名誉主委,于1994年在中山医院设立了当时全国唯一的三甲医院全科医学科,多年来致力于全科医学的教学和推广工作。杨教授表示:分级诊疗已成定势,全科医学应为公众所理解。
为帮助大家了解什么是分级诊疗、什么是全科医学和家庭医生,杨教授重新修订了2014年出版的两篇文章,在《医小说》专栏上线。这两篇“医小说”将不延续连载形式,大家可一次性读完。请参与文末的投票活动,说出你对未来看病问题的理解和困惑。
杨秉辉(原载于图书《财务科长范得痔》,2016年6月修订)
看病难、看病贵
没病仿佛有病,小病看成大病
穿越去“社区医院”看看会怎样
一 “候鸟式养老”其乐无穷
随着经济发展、社会安定,特别是医疗科技的进步,我国人口寿命显著延长,平均寿命已居世界前列,进入了“老龄化”社会。养老的问题也就逐步突出,但主要还在于经济尚不够发展,所谓“未富先老”者是也。当然也有解决得稍好的,其中有一种被称为“候鸟式养老”的,颇受青睐。
所谓“候鸟式养老”乃是老人在冬季住到南方去避寒,海南、两广乃是首选之地,夏季则移师北方避暑,若候鸟一般,故名。当然这需要有一定的经济实力,也需有较好的健康状况,还需要没有、或放得下第三代的“拖累”。
有某老,因非本文主角,姑隐其姓氏。在南方某省海边买了房子过冬。气候好极了,北方天寒地冻之时,该处却温暖如春,海边更是风光宜人,每日晨昏之时,夫妇二人携手在海边漫步,大有找回失落已久的年轻时的浪漫之感。饮食方面鸡鸭鱼肉、水果蔬菜较北方省份更为丰富而且新鲜。饮食上按口味自行烹调,自是问题不大。问题主要是比较寂寞,某老夫妇跟当地的老广东们也不甚谈得来,于是某老想到请几位老朋友来住一阵子,好在尚有两间空屋,岂不大家开心。
电话往来,结果赵老伯、钱老伯、李老伯应邀。不巧赵、钱两家的老太太们都要在家照顾孙子,走不开。李家老太太一听,三家应邀、两家的夫人都不去,也就没了兴趣,推说里弄合喝队要排练春节自娱自乐节目、不便离开。原来这李老伯的夫人退休前是小学音乐老师,自是此类活动的积极分子。
李老伯听罢心中喑喜,道是:“也罢、也罢。”
三老伯与某老皆系同事,退休前供职于一大型国企技术部门,数十年相处,关系甚好。于是相约,买了某日高速列车票,一起南下。脱离了老太太的“管制”,三老伯心情舒畅,一路上“高歌猛进”,其乐无穷。
三位老伯在南方住了半个月,主人盛情招待,除了海边散步之外,麻将是每日必修之功课,甚至经常战至深夜,输嬴皆是小额,倒也不在话下。某老的夫人善烹饪,丈夫之好友难得前来相聚,自是大显身手。海边之地,每日黄昏渔民出海归来,更有“生猛海鲜”送上门来,而且价钱便宜。更佐以啤酒,诸位老伯大饱口福,尤其李老伯对于酒类方面有些嗜好,只是在家中夫人于饮酒的量方面多有限制,很难尽兴。这下可好,按李老伯的说法是:在家一年也吃不了这么多......诸般快活,难以言表。
不过虽说是老朋友,也不好意思过多打扰。所谓梁园虽好终非久恋之乡,而且眼看春节将近,各人家中夫人亦多有电话询问归期。十多天后三老打道回府了,相约明年再聚。
二、大专家:不做胃镜,出了事谁负责呢
这李老伯本苏州人士,大学专科毕业,原在厂中任电气工程师之职,于节电方面颇有供献,因之常获奖励。李老伯生得白净清秀,戴一副半框眼镜,夹克衫、牛仔裤,虽头发花白仍精神抖擞,除有轻度高血压外,并无其他慢性疾病。平日在家、夫人包揽家务,子女都在外地发展,李老伯看报、下棋、听评弹,生活甚是安闲。
却说李老伯回家之后总觉胃部不甚舒服,于是去了某大医院,费了好一阵子事,挂到了消化科专家的号。看病等候,自不肖说,等到轮到李老伯就诊,老伯唯恐专家不够重视,便把病情朝重里说些:
“医生,我最近胃很不舒服。”在说到“很”字时还特意拉长了一些。
专家问:“怎么个不舒服呢?是胀还是痛?”
李老伯:“胀”。一想,说重一点:“也痛。”
专家又问:“怎么个痛法呢?”
李老伯没想到这医生会盯着问,只好说;“说不出的不舒服。”
李老伯本想:我“说不出”,你总没法子追问了吧,那知这“说不出的不舒服”却正好是许多书里描写早期胃癌的症状。
专家问:“胃口好吗?”
李老伯:“不好,不太想吃东西”。李老伯本想解释:因为在南方生猛海鲜吃得过多,只想吃清淡点的东西了。转而一想,没有必要跟专家谈什么去南方的私人事情,话到口边,又咽下去了。
专家关于胃癌的思路又得到了一项印证,便再问:“体重称过吗?”
李老伯:“没有,家里人说我好像瘦了。”
专家是一位五十多岁的主任医师,对胃肠道癌症素有研究,还在外国的医学杂志上发表过关于胃癌的研究论文。专家问到这里,认为不必再问了,便道:“做个胃镜检查吧。”
李老伯听说要做胃镜检查,并无思想准备,便问道:“能不能先吃些药看看?”
专家道:“胃疼、吃不下饭、人也瘦了,还等什么呢?不做胃镜(检查),出了事情谁负责?”
李老伯一听,专家的意思是说:若不做胃镜,要出事情。会出什么事情呢?哦,他说的恐怕是生胃癌,因为挂号前在门诊大厅看到过关于这位专家的介绍,他是研究胃肠道癌症的专家。专家必定高人一筹,他必是看出我有这方面的问题了。
想到这里李老伯的确暗自吃惊,似乎自已真是有事了。但又怕“插管子”,因为以前听人说过:胃镜是一根金属的粗管子,比大拇指还粗,几尺长,从嘴里塞进去。便问道:“插管子疼不疼?”
不等专家说话,便有排在后面等得不耐烦、挤了进来的病人代答:“怕疼、做无痛胃镜好了。”
李老伯无奈。拿了专家开的胃镜检查申请单,按门口护士指引,去登记、付费、预约。由于要做无痛胃镜,即麻醉状况下的胃镜检查,按规定要自付麻醉费用,李老伯只好也认了。约定两天后上午空腹来胃镜室检查。
李老伯心中忐忑不安,自己觉得似乎是已经患了胃癌一般,甚至都不知道自已是怎么回家的了。回到家中也不言语,老伴问起只说是要等做胃镜检查,夜里还做了个恶梦,梦见自已吐了很多的血,惊醒过来,方知是梦,出了一身冷汗。
总算又挨过两天,第三天上去做了“无痛胃镜”,果然是在不知不觉中做完,一点不痛。做完之后也就醒了过来,赶紧问:“医生,要紧吧。”
心想要是医生说:赶紧住院开刀,说不定还有点希望。
哪知这医生说:“放心,没问题,4天后来拿切片报告。”
李老伯事实上只听到前面“放心,没问题”的话,其时之心情大约绝不亚于久陷牢狱者被宣布无罪释放。一见老伴陪伴在侧,马上拉过老伴的手,深情地说道:“我又闯过一关”。看这情形,若小30岁,说不定就要当众吻他老伴了。
4天后拿到病理切片报告,结论只是“轻度浅表性胃炎”而已。再看专家,说是无妨,不过也还是开了治胃病的药。
药只吃过两次,似乎也就好了。只是医保的、自付的钱花了不少。李老伯感到报纸上说“看病贵”,这话真是不假。
三、穿越去家门口“小医院”看看
张艺谋先生会拍一种电影,说是古人来到了今世,引出许多故事,名曰“穿越”。
不过这里的故事,大约可以叫做“分身”。
却说李老伯所住社区有一诊所,名为“社区卫生服务中心”,有医生数人,护士、药师几位,给人看病,要做个心电图检查、验个血之类也行,还负责打防疫针、计划生育之类的事情,无怪乎称为“卫生服务中心”。其中的医生不分内外妇儿各科,称为“全科医生”。这全科医生,在国外或境外又称“家庭医生”。顾名思义,他们是你家庭的医生,因为他们在社区、就在你家门口给你治病,看病自是不难。
只是我国的民众生病了,仍然都希望到大医院找专家看病。
民众为什么要舍近求远到大医院找专家看病呢?主要是对社区的医生不放心。
其实李老伯对大医院的专家也没彻底放心,他不是把病“朝重里说”的吗。一个老人家,突然感到胃不舒服,加上李老伯还说“不想吃东西、人也瘦了”,研究胃癌的专家能不考虑到胃癌的可能性吗?专家门诊是“一次性”的,病人不挂他的号,他就没法继续观察病人的病情变化,只好一杆子到底,把要做的检查都做了,也算对病人尽了责任。胃镜检查是诊断胃癌的“金标准”,专家自然建议做胃镜检查。正如专家所说:出了事情谁负责?只是因为李老伯怕“插管子”不舒服,只好做“无痛胃镜”,又多花了些钱。幸而尚无大碍,医生开的胃药,“只吃过两次,也就好了”。一个並无大碍的病,“被做了胃镜”,费了事、花了钱,该怨谁呢?
这回“分身”了,且说这李老伯从南方回来之后、总觉胃部不甚舒服,便去他家社区卫生服务中心看全科医生了。那位接诊的全科医生姓张,张医生就在住在附近,平时也是常见面的。一踏进诊室,张医生就看出来,李老伯好像清瘦了一些。
张医生问道:“最近忙什么啊?”真妙,看着病人似乎瘦了,不是问哪儿有病,而是问“忙什么”。这是朋友间的关心嘛。
李老伯说:“去了一趟南方老朋友家,开心确实开心,只是生活不像在家中有规律。”
也妙,不好意思说“打麻将打到深夜”。接着又说:“在那边生猛海鲜实在吃了不少,几个人啤酒也一箱箱地喝。最近胃不太舒服,就想吃点清淡的(注意:不是说“不想吃东西”了,因为已经主动谈到生猛海鲜吃得太多了),你给看看吧”。
张医生说:“好的。”查了一下李老伯的身体,又问了问大便是什么颜色之类的话,便道:“估计没事,给你开点消化药吃吃看”。张医生说得很客观、“估计没事”、“开点消化药吃吃看”。
李老伯一听,倒也定心了,便道:“好的,好的。”
张医生开丁消化药,又说:“若是不好,再来啊。”
这叫“随访”,是全科医生的法宝。
又过了几天,李老伯不觉得有什么不好,也不去“随访”了。张医生却记得这事 (这是全科医生的本事,专家不可能有的),下班时碰到李太太,便问道:“老李好些吗?”
“好了、好了,没事了。”这回李老伯只花了几块钱,而且用的是医保的钱,因为吃的是复合维生素B和多酶片。
再来另一个“分身”的场景。
李老伯吃了张医生的药不管用,于是去复诊,仔细问下来,胃确有些痛,並与饮食无关,没有什么规律性,食欲也确实不很好,于是又给加服洛赛克(一种抑制胃酸分泌的止痛剂)与西脒替丁(一种治胃病的药),並且关照:“若还是不好,再来,可能要转院检查”。
又过了几天,李老伯仍觉不见好。于是张医生决定把他转诊给中心医院消化科的孙主任了。这张医生与孙主任似乎还挺熟,因为李老伯听见张医生给孙主任打电话,介绍李老伯的情况。
张医生打罢电话后后对李老伯说:“刚好明天孙主任看专家门诊,他会让门诊办公室给你留一个‘社区转诊’号,我给你开张转诊单,你挂号后直接去他的专家门诊找他看好了,你的情况他已经知道,叫你别着急。”
接下来张医生又关照:“若是孙主任要你做胃镜检查的话,就做一做,其实也不疼,难过也只一会儿,实在担心可以在麻醉的情况下做……”
这种情况终究不多。这叫“适时转诊”,也是全科医生的能耐和责任。
据说后来李老伯被孙主任诊断为“急性糜烂性胃炎”,孙主任认为是喝酒过多引起的,吃了孙主任开的药,过了个把月,也就逐步好了。
李老伯从此戒了酒,那是后话。
人的一生生大病的机会少,生小病的机会多。小病由全科医生诊治,方便且节省。究竟是小病还是大病?自已判定还不如请全科医生判定,若是大病,全科医生会安排转诊,免得“病急乱投医”岂不是好。全科医生会不会“看走眼”?小病会不会变大病?不必担心,全科医生有“随访”的法宝。
实际上,在社区看病,病人是在全科医生的医学监护之下的,病情一有变化,全科医生便可知悉。李老伯觉得病好了,不去“随访”,张医生“下班时碰到李太太,便问老李好些吗?”那大医院的专家肯定是不认识你太太的啊。
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