学习目的
通过本病例的学习，读者应掌握根管治疗后疾病的治疗原则，熟悉显微根管外科手术的基本原理、适应证及治疗程序，并了解常规根管外科手术和显微根管外科手术的优缺点。
病史简介
患者，男，49岁。1年前，右下颌第一磨牙（46）行根管治疗；数月前，46牙龈出现小脓疱，且规律性排脓，有口腔异味，转至牙髓专科医生处诊治。
既往史：高血脂。
临床检查
口外检查未见异常。口内检查46可见大面积银汞合金修复体，无叩痛，颊侧附着龈窦道，龈颊沟处扪痛，根尖X线片显示近中根尖周较大透射影、近中根管充填物超出约4mm（图5.6.1）。本象限46相邻牙齿均银汞合金充填，牙周探诊深度正常，牙齿无松动，无其他临床体征。
图 5.6.1 46根尖X线片，显示近中根管充填物超出较多、根尖周较大透射影。
诊断和治疗计划
诊断是什么？
46根管治疗后慢性根尖脓肿伴窦道。
为什么患者无症状？
一旦形成窦道，患者症状即得以缓解。这是因为根尖脓肿形成的脓液没有被限制在密闭的骨内，而是通过窦道排出体外，导致局部组织压力降低，因此肿胀和疼痛等症状减轻。通常，窦道总是沿着阻力较小的薄弱处向口内排脓（口外排脓少见），下颌牙常向颊侧排脓而非舌侧（如本病例）。一般来说，窦道形成后不建议使用抗生素。但当患者出现发热、萎靡等系统性感染症状时，必须应用抗生素。
可供患者选择的治疗方案有哪些？
● 非手术的根管再治疗（第二次根管治疗）。
● 显微根管外科手术。
● 不处置。
● 拔除。
本病例选择的治疗方案是什么？
对于先前根管治疗失败且患者希望保留患牙的病例，非手术的根管再治疗是首选的治疗方案。这是因为根管治疗失败的主要原因是先前根管治疗后根管系统微生物的持续存在。因此，技术精湛的临床医生，采用严格的无菌技术，进行非手术的根管再治疗，彻底清除根管内残余微生物，可最大限度地提高治疗成功率基于上述考虑，本病例首选非手术的根管再治疗，但复查显示治疗无效。因此，最终选择显微根管外科手术。
在本病例中，常规的根管再治疗能治愈根尖周病损吗？
目前尚无证据显示，根尖周病损大的（X线片上透射影大）比小的更需要进行根管外科手术。通常认为，常规的根管再治疗对根尖周囊肿无效。但根据X线特征（包括透射影大小），很难区分根尖周囊肿和根尖周肉芽肿。因此，对于先前根管治疗失败且根尖周有透射影的病例，应首选非手术的根管再治疗。
什么是显微根管外科手术？
显微根管外科手术是指使用DOM及显微器械（如显微口镜、显微超声工作尖等），在高倍放大的情况下进行根管外科手术。
显微根管外科手术的优点是什么？
常规根管外科手术是在没有放大的情况下使用标准型号的外科器械进行根管外科手术。与前者相比，显微根管外科手术的优点是去骨较少，切除根尖时形成的斜面较小，预备根管末端和根管峡部时可与根管成一条直线，且可在直视下准确地进行根管倒充填（表5.6.1）。
表5.6.1显微根管外科手术的优点
显微根管外科手术的适应证是什么？
● 根管再治疗失败（如下所述）。
● 桩较长且粗（若行根管再治疗，拆桩可能引起牙折）。
● 根管阻塞（如分离器械、根管钙化）使根管下段无法进行预备和消毒。
● 非手术方法无法修补的穿孔。
● 检查手段，如活检、疑似纵向牙折。
除根管内持续性感染外，常规根管治疗失败的原因还有哪些？
● 根管外感染，如放线菌。
● 根尖袋状囊肿。
● 异物引起的免疫（巨细胞）反应。
● 内源性物质（如胆固醇晶体）引起的免疫（巨细胞）反应。
上述因素均可引起难治性根尖周炎，最终导致常规根管治疗失败。但上文已提及，引起根管治疗失败的最主要原因是根管内感染。因此，只有在完善的根管再治疗失败后才能怀疑上述因素（无法从临床和X线直接确定）。
治 疗
46进行非手术的根管再治疗。局麻后橡皮障隔离患牙；取出近远中根管内的牙胶；冲洗髓腔；DOM下未见裂纹、穿孔和遗漏根管；用机械-化学方法清理根管；根管干燥后封入氢氧化钙糊剂；窝洞暂封；给予抗感染药物。
2周后复诊，患牙症状消失。去净氢氧化钙糊剂后充填根管（图5.6.2a）。告知患者，若根尖周炎的症状和体征加重或复查X线片始终未见愈合迹象，则应行根管外科手术。
3个月后复查，46颊侧黏膜再次出现窦道，X线片显示先前根尖周透射影范围未缩小（图5.6.2b），提示常规根管再治疗失败。在与患者讨论治疗细节后，最终选择根管外科手术。告知治疗程序和相关风险后，患者签署知情同意书；并告知术前2天开始使用抗菌漱口水，手术当天早晨服用抗感染药物。
图5.6.2（a）46非手术的根管再治疗术后X线片。（b）46非手术的根管再治疗术后3个月复查X线片，显示根尖周透射影未缩小。
3周后复诊，进行显微根管外科手术。局麻下翻开全厚黏骨膜瓣，充分暴露术区，切除整个病损区并送检；由于CEJ至病损区有足够的牙槽骨，无须使用移植骨或膜性材料辅助骨重建；根尖切除后（图5.6.3a），牙根末端用亚甲基蓝染色，并在DOM下观察，发现在近中颊和近中舌根管之间有峡部存在；使用显微超声工作尖，沿根管长轴，预备根管末端和峡部3mm深（图5.6.3b，c），MTA倒充填（图5.6.3d）；拍摄X线片评估倒充填质量（图5.6.4a）；瓣复位、固定缝合，使用盐水浸湿纱布轻压术区辅助愈合；告知并记录术后注意事项；1周后拆线，软组织愈合良好，病理报告提示根尖脓肿、内含纤维瘢痕组织。
术后6个月复查，X线片显示根尖周病损愈合良好（图5.6.4b），建议重新冠修复。术后1年复查，X线片显示根尖周病损愈合中（图5.6.4c）。术后4年复查，X线片显示根尖周病损痊愈（图5.6.4d）。
图5.6.3（a）DOM下可见截断的牙根表面，显示根管峡部未清理和充填。（b）使用合适的显微超声工作尖，沿根管长轴，预备根管末端3mm深。（c）显微超声工作尖预备后的根管峡部放大图。（d）MTA充填后的根管峡部。
图5.6.4（a）46术后X线片。（b）46术后6个月复查X线片，显示新骨长入。（c）46术后1年复查X线片，显示根尖周病损区愈合、骨再生。（d）46术后4年复查X线片。
讨 论
通常，非手术的根管再治疗费时费力，尽管成功率较高，但有时不能彻底清除感染源。目前，非手术的根管再治疗仍是根管治疗失败的首选治疗方案，但有些情况并不适用。在这些情况下，正确的诊断和适当的治疗计划至关重要。当医生对非手术根管再治疗的预后不确定时，应告知患者根管外科手术的可能性。在本病例中，牙胶超出根管较多、与先前根管治疗间隔时间较长以及根尖周病损范围较大等，均增加了未来进行根管外科手术的可能性。
如本病例所述，边界清楚的根尖周病损，通常在根管外科手术后迅速愈合。在本病例中，在没有使用任何移植骨或膜性材料的情况下，术后6个月X线片显示根尖周病损区几乎完成骨重建。
与常规根管外科手术相比，显微根管外科手术有许多优点（表5.6.1）。在高倍放大的情况下使用显微器械的显微根管外科手术具有极高的精确度；并且随着根管倒充填材料的发展，大大提高了根管外科手术的成功率。综上，正确的诊断、适当的治疗计划、完善的非手术根管再治疗及精确的显微根管外科手术，极大地提高了治疗成功率，有力地保证了治疗预后。
