本章纲要
引言
一、STRAW 10
1、制定过程
2、制定标准
3、STRAW(2001)
4、STRWA 10
5、生殖衰老分期的提示与应用（适用范围、肿瘤人群、HIV感染等）
二、传统中医学的生殖分期
1、《内经》中与女性相关的年节律
2、个体保健与群体保健在年节律中的特点
引言
卵巢是盆腔的生物钟，也是女性生殖内分泌功能得以实现的基础，与人之寿命相同，卵巢也有其生命期限，并非永动。了解卵巢寿命对诊疗妇科内分泌有重要意义，例如：（1）掌握卵巢寿命的特点，明确每个年龄段的生殖内分泌模板，评估生殖衰老分期，可以帮助我们了解和评估卵巢储备的发生发展；为诊断疾病提供生理基础；知晓在哪个生命阶段最适合受孕；卵巢寿命已近尾声，是否还有必要助孕等。（2）每个生命阶段都有其“特色”的临床事件，比如胎儿期时的卵巢囊肿或肿瘤；新生儿期的性别模糊；3岁以下儿童的小青春期；儿童期的性早熟；青春期的月经异常、发育延迟、性发育异常；性成熟期的月经异常、不育；绝经过渡期的异常子宫出血、更年期综合征；绝经后期的卵巢囊肿或肿瘤、子宫出血、无症状子宫内膜增厚等。（3）给治疗带来启示，如人工周期、孕激素治疗、复方短效口服避孕药、激素补充等在各阶段的使用方法和倾向。（4）提供了科普的素材，其中的任一具体事件和操作细节都是可圈可写的着手点。
卵巢寿命在生理情况下与年龄密切相关，根据每个年龄段和相应的生理特点可将女性一生划分成胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期七个阶段，也涵盖了卵巢的生、长、壮、老、已这一变化过程，反映了生殖轴的变化。现代医学有两个判断生殖轴功能的临床分期，一是判断是否 启动的Tanner分期，另一个是判断其衰老的STRAW 10分期。传统中医学以十为节律说明人之一生的生理变化，以七为节律将女性生殖寿命分为七个阶段。现代和传统医学从不同角度提示了卵巢寿命的内在、外在特点以及变化历程，彼此有着相通之处。本文章主要讨论判断卵巢衰老的分期。
一、STRAW 10
制定过程：
2001年在美国犹他州帕克城由四个协会（包括ASRM）发动27位专家组成了生殖衰老分期研究组（Stages of Reproductive Aging Workshop）简称STRAW，这个词不仅用来称之这个研究组，也代表他们的主要成果，即经典的生殖衰老分期系统（STRAW Staging System）。之后他们又通过四项大规模研究（包括TREMIN、SWAN等）验证及修订了绝经过渡早期和晚期的月经模式，也给出了判断是否进入绝经过渡晚期的FSH界值。STRAW在制定时即有缺陷，它只能在健康的美国白人女性中使用，在其他种族中应用经验有限，并且也不能用于以下情况，包括吸烟、BMI超限（包括<18及>30）、子宫切除、过度运动（>10小时/周）、月经周期异常（如PCOS等）、子宫异常（如子宫肌瘤等）、卵巢异常（如子宫内膜异位症等）、某些疾病（如肿瘤等）。经过十年的应用和发展，在NAMS的2011年年会上，41位专家重新修订了这一分期，这些专家在女性生殖衰老方面有较丰富的经验，在美国、加拿大、澳大利亚、南非有研究经历，也参与过NIH资助的项目，修订后的分期即现今仍在广泛应用的STRAW 10。
2
制定标准
2001年的分期制定标准有4条，STRAW 10在此基础上增加了4条，共8条：
（1）制订时应依据客观数据，而不是症状，因后者主观性较强。
（2）检测的试验方法可信可行，相对价廉，使用广泛。
（3）可将被评估的女性归于恰当的分期，并且具有可预测性。
（4）保证各分期的特点清晰，具有唯一性。
（5）保留已广泛应用的术语。
（6）月经周期仍是评估生殖衰老分期的主要标准，因其他检测方法各地标准不统一，或者具有侵入性，尤其是部分资源缺乏地区不易获得。
（7）实验室标志物作为支持性标准，在必要时使用，并且不作为诊断标准。
（8）分期标准不依赖于年龄、症状和病理，因为不同种族之间的更年期症状表现不一，没有共通。两个主要的绝经相关症状只能在评估分期时作为辅助信息。
3
STRAW分期系统
2001年的分期系统将女性生殖衰老过程围绕着最后一次月经分为7期：
最后一次月经简写为FMP，定义为0（stage 0）。
FMP之前的生育期分为3期（stage-5，-4，-3），分别代表生育早期、峰期和晚期。
绝经过渡期分为2期（stage-2，-1），分别代表绝经过期早期和晚期。
FMP之后的绝经期分为2期（stage 1， 2），分别代表绝经早期和晚期，其中绝经早期又为分a和b两个亚分期，a代表FMP后的12个月，b为a之后的4年，所以绝经早期（stage 1）有5年的时间。绝经晚期（stage 2）即指stage 1 b后直到死亡。
4
STRAW 10分期系统
每个期别的主要判定标准是月经周期变化，辅助标准是内分泌检测、卵巢的超声检查以及两个核心症状（血管舒缩症状和泌尿生殖系统症状）。STRAW 10仍以最后一次月经作为生殖衰老分期的定位点（stage 0），它将原来的7期增至为10期，原生育期晚期（stage-3）进一步分为2个期（stage-3b和-3a），原绝经早期（stage 1）进一步分为3个期（stage 1a、 1b和 1c），其他期别未做改动，但其中的评估内容有所变化。它总结了2001~2011年的研究数据，通过SWAN研究对FMP前后的FSH和雌二醇变化的了解更为明确，并且增加了AFC、AMH和inhibin-B评估是否发生生育力下降和卵巢衰老。
（1）生育期早期和峰期（Stage-5和-4）
初潮后即进入Stage-5，月经周期开始建立，往往认为需要几年的时间才能变得规律，但近年的资料显示多数青春期女孩的月经都能保持在21~45天，若不在此范围内，要考虑是月经异常。FSH在这一时间可持续上升，但通常不超过10IU/L。当月经周期能稳定在21~35天，基本可判定处于Stage-4，一般来说，此时 女性的年龄为25~30岁。
（2）生育期晚期（Stage-3）
处于这一期别的女性受精力（是指一个月经周期中获得一次妊娠的可能性）下降。Stage-3b时月经周期仍规律，卵泡早期FSH正常，但AMH下降，并且AFC减少，抑制素B也可能下降，但各研究并不一致。Stage -3a时月经周期改变，以周期缩短为主要表现，卵泡早期FSH通常升高，但可变性较大，AFC减少并且AMH和抑制素B均降低。虽然AMH有预测绝经的作用，但识别各期别的界值还未获得。
（3）绝经过渡期早期（Stage-2）
这一期别以持续出现月经周期不规则（≥7d）为特点，是围绝经期的开始，持续的定义是在10个月经周期内重复出现。与Stage-3类似，卵泡早期的FSH可升高，但波动仍明显，AFC减少，AMH降低。
（4）绝经过渡期晚期（Stage-1）
这一期别以出现≥60d的月经稀发或闭经为主要特点，虽然分期系统不强调年龄，但40~44岁女性如果持续出现此症状，是进入绝经过渡期晚期的有效预测标志，而93%持续有此症状的45~49岁女性将在5年内进入绝经期。通常这一时期至绝经平均持续2.6~3.3年，也有部分不到1年即发展到了绝经。这一时期月经周期延长，延长天数变化不一，性激素波动大，无排卵周期明显增加，卵泡早期FSH有时可达绝经水平（>25IU/L），有时可降至生育期早期的水平，同时可伴有高雌激素（>80pg/ml）。此期另一特点即是可能开始出现血管舒缩症状。
（5）绝经早期（Stage 1a、 1b、 1c）
绝经早期平均为5~8年。FMP后2年（Stage 1a和 1b各1年）的血管舒缩症状表现更为突出，FSH持续升高同时雌二醇持续下降，至Stage 1c时趋于平稳。Stage 1a为FMP后的12个月，是判定绝经的期别，也是围绝经期尾声，结合以上可知，围绝经期的范围是指Stage-2至Stage 1a。Stage 1c可持续3~6年，这一时期FSH表现为高值，而雌二醇为低值，并且保持相对稳定。
（6）绝经晚期（Stage 2）
这一时期生殖内分泌的变化已不明显，机体衰老开始有突出表现，发生泌尿生殖道综合征的可能性增高，但是部分老年女性FSH会有所下降。
5
生殖衰老分期的提示与应用
（1）Tanner分期是判定卵巢功能启动的方法，与其相对，STRAW 10是判断卵巢衰老的模板，识别生育晚期（stage-3b）、围绝经期（stage-2至 1a）是这一分期的重要作用。
SWAN的研究提示FMP前6.1年FSH即开始上升，FMP前2年快速上升，FMP前0.2年上升减速，FMP后2年趋于稳定，这种FSH变化模式不受绝经年龄、人种和是否吸烟影响。肥胖女性的FSH上升相对晚，约在FMP前的5.4年。而雌二醇在FMP前2.03年开始有明显下降，在FMP时下降的幅度最大，FMP后下降速度减慢，2.17年后趋于稳定。中国人在此研究的数量构成占9.98%，FSH和雌二醇变化趋势也与其相同，但与非裔美国人（美国黑人）、白种人相比在数值上有差异，在随访的终点时发现FSH的中位数分别为84IU/L、107IU/L、103IU/L，雌二醇的中位数分别为22.50pg/ml、18.40pg/ml、15.85pg/ml。
北京协和医院将STRAW 10应用于北京某社区女性，研究了这些女性的月经周期、经量、经期、血清性激素和卵巢大小的演变过程。
在月经周期、经量和经期的研究中，研究者使用前瞻性观察方法记录了处于30~54岁的323名女性1年内的月经变化情况，结果提示随着年龄的增长，自40岁后平均月经周期长度逐渐延长，并且越来越不规律，在48岁时不规则月经的表现尤为突出，并且随着FSH的升高，月经周期长度也表现为逐渐延长，而经量和经期长度按生殖衰老分期统计，各期别之间没有明显差异，但通过年龄和FSH分级后即有一定特征性，如平均经量在38~47岁基本相似，在48~49岁或FSH处于10~15IU/L时达到高值，而在52岁后或FSH>40IU/L降低；经期长度在50~51岁或FSH处于20~40IU/L时的平均变异最大。虽然经量和经期长度不能帮助生殖衰老分期的区别，但在临床处理中的综合考量诊断异常子宫出血时有提示作用。
在血清性激素和卵巢大小改变的研究中，按照STRAW 10将对处于30~68岁的418女性先进行分期划分，再进行为期5年的随访，期间40%期别未改变，60%发生改变，如处于stage-4/-3的98位女性，5年内有16位仍处于stage-4/-3，42位进入stage-2，25位进入stage-1，15位进入stage 1，进入stage 2的为0，参加研究的女性衰老分期发生改变的均是向绝经进展，如处于stage-1期的46位女性，5年内均进入了stage 1，而处于stage 2的68位女性，5年内仍处于stage 2，而没有返回到上一期别的。分期没有改变的女性，5年间性激素和卵巢大小也不是一成不变的，如基线调查时处于stage 1，5年后虽然仍处于此期，FSH无明显变化，但雌二醇明显下降（基线与随访结束时的差值为-36.29±57.72pg/ml），卵巢面积也缩小（基线与随访结束时的差值为-0.70±0.90）。而分期发生改变的女性，FSH、雌二醇和卵巢面积均发生明显变化。雌二醇从stage1-4/-3发展至stage-2时并非降低，而是升高，其他期别在发展中雌二醇均降低；FSH在stage 1发展至stage 2过程中没有明显变化，其他期别在发展中均升高，这与SWAN研究中基本一致。卵巢长径在stage 1时明显缩短，在绝经过渡期向绝经早期发展的过程中卵巢大小变化最显著，至stage 2后即变化不明显。因排卵障碍，直径在1.4~2.5的卵巢功能性无回声在卵巢衰老的过程中时常发生，在绝经过渡期晚期（stage-1）时发生率最高。
（2）STRAW 10忽略了年龄、种族、经济条件、生活方式，较STRAW（2001）适应范围更广，但仍不适用于早发性卵巢功能不全的女性。
（3）STRAW 10可酌情用于子宫切除及内膜消除术后的女性，但因没有月经，仅能使用辅助性标准，其中应用最多的是FSH，通常在术后3个月可进行评估，有部分病人会有一过性FSH升高，需要连续观察来鉴别，不能仅凭1次检测即判定。
（4）STRAW 10不适用于PCOS的女性，因这部分人群的月经周期往往不规则，但有研究认为也有一定数量的患者在生育期时月经周期是规律的，并且较一般女性的绝经时间晚，这些给判定都带来困难，需要更多的数据来挖掘其中的规律。
（5）STRAW 10不适用于肿瘤患者，因肿瘤的类型以及药物治疗方法对月经和生殖内分泌可以有直接或间接的影响，即使部分女性月经周期能够规律，卵巢功能有所恢复，但无论是原发病本身还是术后用药等因素，还是患病人群的自然演变规律，至今都不是非常清楚。
（6）STRAW 10不适用于HIV-AIDS的女性，因今日的药物治疗有效性远胜于既往，HIV-AIDS已作为慢病管理中的一部分，而不像以前那么手足无措，死亡也不是那么急切地迫近。从发现HIV感染到有效治疗AIDS，时间尚短，这一人群与一般女性在生殖衰老上有何区别，至今获得的结论并不是非常一致。有研究提示HIV感染、低CD4和联合抗逆转录病毒治疗可能是影响患病女性绝经的因素，有22%~27%可发生早绝经，2.3~12%可发生POI，部分研究认为发生率更高，也有的认为没有明显区别，从近年的文献来看，前者更占主要趋势，但其中可能有多种混合因素，如吸毒、吸烟、酗酒和感染其他病毒等等。HIV感染者表现出的绝经相关症状可能更为突出，除了典型的潮热汗出，抑郁和焦虑的发生也较一般人群为高，而肌肉关节痛、失眠与其他不适，也与HIV-AIDS感染和治疗本身扭在一起，难以明确区分到底是绝经综合征还是患病带来的，并且在生育期和绝经过渡基期有部分患者可发生AUB-C或AUB-O，也有发生超过1年的闭经，所以应用生殖衰老就很困难。
STRAW 10是一种方法。它应用了简便易得的月经信息作为主要判断标准，用简单易行的实验室和影像检测作为辅助标准，使其完全有可能得到广泛应用，对卵巢衰老的判断具有普适性，是了解卵巢寿命的良好工具。它也是一种思路。妇科内分泌疾病重在诊断，识别有特点的临床症状无疑是首当其冲的，而辅助检查是帮助我们一臂之力的双刃利器，而不是赖之以行的龙头拐杖。细致研究并深入理解一个特定人群的自然史很重要，发现其中的规律和特点对我们的所思所为都有莫大帮助，小到具体诊疗，中到充实学科内容，大到哲学和科学方法，这一过程无疑可以提升我们的境界。
二、传统中医学生殖分期
《内经》中与女性相关的年节律
《素问·上古天真论》中以七为节律，描述了女性“材力”的演变规律，从七岁“肾气盛，齿更发长”至二七“天癸至，任脉通，太冲脉盛……有子”，从四七“身体盛壮”到七七“任脉虚，太冲脉衰，天癸竭，地道不通，形坏而无子”，表现了孕养能力从无到有、从盛至衰的过程，这一生殖节律虽然阐述于千年之前，但对于当下仍有契合。
《灵枢·天年》中以十为节律，以五藏、血气为基础，描述了生长壮老已的生命过程及每个阶段的身形、官窍所变及所好，五藏从十岁至四十岁从“始定”、“大定”至“平定”，自五十至九十，肝、心、脾、肺和肾依次虚衰，最后五藏皆虚；血气由“已通”、“始盛”至“盛满”、“大盛”，尔后六十血气懈惰，九十而经脉空虚。
《素问·脉要精微论》称“五脏者，身之强”，《灵枢·本藏》中说“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”，因此在两个年节律中，无论是从五脏所主身形与官窍，还是以五府（头、背、腰、膝、骨）为身体的基本结构，都反映了精、气、神的盛衰变化。
对于这一时间模式，《内经》中认为并不是一成不变的，如《灵枢·天年》称“人之寿夭可不同”，《素问·上古天真论》中“有其年已老而有子…此其天寿过度，气脉尚通，而肾气有余”，说明体质禀赋的不同则亦可有所不同，而“逆于生乐，起居无节”也可“半百而衰”，提示“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”的保命全形之法对“形与神俱，而尽终其天年”有重要保护性作用，而“其知道者…年皆百岁…能却老而全形，身年虽寿，能生子也”，在辅助生殖技术发展的今天，除了可以理解为养生保形之外，也可以理解若能掌握了生殖的机理与规律，仍有机会怀孕生子。
表1.年节律中的生命进程变化
2
个体保健和群体保健在年节律中的特点
《素问·生气通天论》中称“生之本，本于阴阳…其生五，其气三，数犯此者，则邪气伤人，此寿命之本”，张介宾认为人之基础在于阴阳，阴阳分五行，故其生五，阴阳有盛衰，变化有三，故其气三，体现了生克变出的生命运动，借此考虑三和五在女性生命的时间节律里也有所体现，假以七为生命年的主线，过三、过五指在七的基础上分别加三年、五年，如7岁，过三为9岁，过五为11岁，配合以十为主的年节律，得到互补的女性生命周期变化结构表（表2），参考Tanner和STRAS 10分期，可得到个体保健和群体保健的特点和指示性作用。
表2.年节律与STRAW 10、个体保健及群体保健的对应
从实践上来看，将中西医生殖衰老分期对应后的临床意义有限。西学东渐，拿来即可应用的更为容易，可惜本土的论据仍显不够，辩证地接受与改造可能会更好地帮助我们临床诊疗，避免盲目跟从，也许更能适合本地的习惯。现在各地已有相关的临床研究和流行病学研究在进行，并有所产出，更细致的、有说服力的数据正在路上。时间医学是传统中医学的一部分，从《内经》中可以看出生发与衰老的分期规律与现代医学有很大的相似之处，而生殖内分泌中的很多方法却不能由我们率先提出，确有遗憾，中医思维和方法的现代之路还很长，在讲精准的钻研时代里，传统中医学的思维想要得到合理应用确实不易，极高明而道中庸、翕辟生化等传递出的精神也难以掌握，但如果能熟练并运用得当，会给我们的思路带来启示，提出有意义的问题。
作者
大狐之舞 贾彤
参考文献
[1] Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging[J]. Menopause, 2012,19(4):387-395.
[2] 何仲, 林守清, 陈蓉, 等. 卵巢衰老过程中的月经改变[J].协和医学杂志,2016,7(02):81-87.
[3] 王亚平, 陈蓉, 林守清, 等. 卵巢衰老过程中血清性激素和卵巢大小的变化[J].协和医学杂志,2016,7(03):161-167.
[4] Taffe JR, Cain KC, Mitchell ES, et al. 'Persistence' improves the 60-day amenorrhea marker of entry to late-stage menopausal transition for women aged 40 to 44 years[J]. Menopause, 2010,17(1):191-193.
[5] Randolph JF, Zheng H, Sowers MR, et al. Change in follicle-stimulating hormone and estradiol across the menopausal transition: effect of age at the final menstrual period[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2011,96(3):746-754.
[6] Gleicher N, Kushnir VA, Sen A, et al. Definition by FSH, AMH and embryo numbers of good-, intermediate- and poor-prognosis patients suggests previously unknown IVF outcome-determining factor associated with AMH[J]. J Transl Med, 2016,14(1):172.
[7] Wang Q, DLS F, Nelson SM, et al. Metabolic characterization of menopause: cross-sectional and longitudinal evidence[J]. BMC Med, 2018,16(1):17.
[8] Soules MR, Sherman S, Parrott E, et al. Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW)[J]. Fertil Steril, 2001,76(5):874-878.
[9] Andany N, Kennedy VL, Aden M, et al. Perspectives on menopause and women with HIV[J]. Int J Womens Health, 2016,8:1-22.
[10] Looby SE, Psaros C, Raggio G, et al. Association between HIV status and psychological symptoms in perimenopausal women[J]. Menopause, 2018,25(6):648-656.
[11] Bull L, Tittle V, Rashid T, et al. HIV and the menopause: A review[J]. Post Reprod Health, 2018,24(1):19-25.
联系客服
