【CIT回顾】钱菊英教授：提高介入技术，预防并发症

来自《中国医学论坛报》CIT2016报道，转载请注明

复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所  钱菊英

冠脉介入术中并发症难以完全避免，但术者可通过提高技术、轻柔操作、充分认识病变复杂性和熟练掌握各类复杂介入器械性能和操作规范等来预防或尽量减少并发症发生。一旦发生并发症，则需要术者尽早识别，冷静采取相应措施及时处理，避免患者出现严重不良后果。现针对两种PCI并发症的预防和处理提出个人建议。

主动脉-冠脉相关并发症

例如主动脉损伤（主要为夹层、严重者穿孔）、冠脉开口夹层、穿孔等，其发生基本与操作不当有关，尤其主动脉和冠脉开口的损伤，主要与造影管或指引导管选择不当和（或）操作不当有关，较严重者可引起冠脉开口发生夹层而造成冠脉急性闭塞，患者常出现严重心肌缺血、血流动力学不稳，部分患者发生室颤，未及时处理可导致死亡。因此需要迅速处理。将导丝送入冠脉远端真腔是处理的关键，应迅速置入支架覆盖住夹层入口，恢复血流。冠脉穿孔是相对较常见的并发症，可由导丝、球囊或置入支架后引起，冠状动脉大破裂可见于特殊操作如旋磨术所致冠脉破裂、球囊扩张或支架置入后冠脉破裂（器械选择过大或非顺应性球囊压力过高）、支架置入心肌桥节段（常见前降支中段，开通前降支近段慢性完全闭塞病变后尤须注意）或支架置入明显负性重构的冠脉部位。大的冠脉破裂几无例外会迅速导致心包压塞，须行心包引流，维持血流动力学，同时尽可能采用介入方法封闭穿孔处（球囊持续封堵，带膜支架），必要时请心外科协助处理。在导管室心包穿刺时，因患者取平卧位，故右侧剑突下穿刺导致肝脏损伤风险增加，可在透视和心脏超声引导下尝试不同穿刺部位，包括左侧剑突下、心尖部等。

旋磨头嵌顿

多见于旋磨技术操作不太熟练的阶段。要记住在病变内“不停转、不停留”的原则，对于病变狭窄严重者，从选用较小的磨头开始，耐心旋磨，推送器按钮的起始位置应设置在离远端1 cm左右处，以便磨头后退。持续快速给予含扩血管药物的冲刷盐水（起防止血管痉挛和降热作用），高速旋转（16~18万转）下缓慢匀速推送磨头接触病变近端，作用持续2~3秒后迅速回撤到相对正常节段，稍作停顿（使冠脉恢复血流灌注）后再开始下一次旋磨。往往须反复操作多次，直至旋磨头顺利通过病变，切忌用力强行推送磨头通过病变。一旦发生旋磨头嵌顿，可给予硝酸甘油解除可能存在的冠脉痉挛，在高速情况下试行退出磨头。