心源性猝死怎么鉴定死因

心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的由心脏原因引起的自然死亡。心源性猝死主要通过死前的症状体征及法医病理检验鉴定死因。
　　一、概念：
　　猝死发生前可以有也可以没有心脏病表现，其发生的时间是无法预测的。1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织定义的猝死为：急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生的意外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。
　　其特点有三，①死亡急骤，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡。
　　近年来，我国随着心血管病发生率的增高，心脏猝死的发病率也明显增加。造成猝死的直接原因是心血管因功能的紊乱或丧失而不能维持大脑的供血从而导致人意识的丧失。

　　二、病因：

　　根据大量病理资料，心源性猝死者常见有基础的心脏结构异常。临床和生理研究分析也揭示了一些暂时性功能性因素，使原有稳定的基础心脏结构异常并发不稳定的心脏情况。在世界范围，特别是西方国家，冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致心源性猝死最常见的心脏结构异常。在美国所有心源性猝死中，冠状动脉粥样硬化及其并发征所致者高达80％以上。心肌病（肥厚型、扩张型）占10％～15％。其余5％～10％的心源性猝死可由各种病因酿成。
　　一）冠状动脉异常
　　1、先天性冠状动脉畸形：如左冠状动脉源于肺动脉者，如不进行外科手术纠正，婴儿发生猝死的危险性很高。其他先天性畸形，如左冠状动脉起源于主动脉的蝶窦，也具有心源性猝死的危险。此外，冠状动脉先天性狭窄、发育不良等虽较为少见，也具有较高的猝死危险。

　　2、冠状动脉栓塞：最常见于主动脉瓣以及二尖瓣病变产生血栓，栓子也可以来自于外科手术操作或心导管操作。发生冠状动脉栓塞主要症状和临床表现是心肌缺血或心肌梗死。发生猝死的原因大多为栓塞导致急性心肌缺血而引起的心肌电生理异常。
　　3、冠状动脉硬化：冠状动脉粥样硬化者，动脉管壁增厚、变硬，失去弹性、管腔狭小，若管径狭窄达75％以上,则可发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常，甚至猝死。
　　4、冠状动脉机械损伤或梗阻。冠状动脉的机械损伤及梗塞也是引起猝死的原因之一，马凡氏综合征出现冠状动肪夹层（可伴有或不伴有动脉夹层）具有较高的猝死危险。其他较少见的原因，包括主动脉瓣粘液瘤脱垂，撕裂或穿孔阻塞冠状动脉开口均町导致猝死。
　　5、冠状动脉痉挛可引起严重的心律失常及猝死：冠状动脉痉挛可发生于粥样硬化或正常冠状动脉。与冠状动脉痉挛或狭窄病变有关的无痛性心肌梗死，可能是一部分不能解释的猝死的原因。不同类型的是无痛性心肌缺血（例如完全无症状的、心肌梗死后的，以及无痛的及心绞痛混合型的）具有不同的临床预后及表现。
　　二）心室肥厚
　　左心室肥厚是一个独立的心源性猝死危险因素，其他合并的猝死原因有心律失常等。导致心室肥厚的病因包括；高血压、心脏病（伴有或不伴有动脉粥样硬化）、瓣膜心脏病、梗阻性或非梗阻性肥厚性心肌病、原发肺动脉高压伴右心室肥厚等，上述原因均有导致心源性猝死的危险，特别是严重肥厚易于产生心律失常而致死。
　　三）肥厚性梗阻型心肌病
　　早期的临床及血流动力学研究已经证实，肥厚性梗阻型心肌病有发生心源性猝死的危险性，致命性的心律失常是主要猝死原因。动态心电图检查：大多出现室性早搏或短阵室性心动过速，或在心电生理检查中诱发出致命性心律失常。在35岁以下运动员中，肥厚性心肌病是猝死的最主要原因，而35岁以上的运动员，缺血性心脏病是最常见猝死的原因。
　　四）扩张型心肌病
　　对于充血性心力衰竭的治疗进展改善了该类患者的长期预后，可是部分血流动力学稳定的心衰患者猝死并未减少。研究资料表明，多达40％的心衰患者死亡是突然发生的，猝死发生的危险性随着左心功能恶化而增加。心律失常机制（VT／VF及心动过缓、心脏停搏）与猝死相关。对于心肌病患者，心功能较好者（1级或Ⅱ级）总死亡率较心功能差者（Ⅲ级或Ⅳ级）低。可是，猝死在心功能较好者发生率更高。心肌梗死后，室性心律失常与射血分数降低都是导致猝死的危险因素。
　　五）急性心力衰竭
　　任何原因引起的急性心功能衰竭，如果没有及时的干预治疗，均可导致循环衰竭本身以及继发的心律失常。急性心功能衰竭通常由急性大面积心肌梗死、急性心肌L炎、瓣膜性心脏病，以及机械原因如肺动脉大块栓塞等因素所造成。
　　六）致心律失常性右室发育不良
　　室性心律失常在致心律失常性右室发育不良患者具有较高的发生率，特别是反复发生的室性心动过速，虽然室性心动过速的症状在许多年前已经认识，但对其发生猝死的危险性并没有充分认识。孤立性右心室心肌病与致心律失常性右室发育不良具有相似的组织病理特点，也许二者是同一疾病的不同类型，右心室心肌病具有发生猝死的高危险性。
　　七）瓣膜心脏病
　　在对主动脉瓣膜置换术后患者的随访中发现，室性心律失常发生率很高，特别是在主动脉瓣狭窄，或多瓣外科手术后，猝死发生与室性心律失常以及血栓形成或栓塞有关。其他瓣膜狭窄猝死发生率很低，瓣膜关闭不全，特别是慢性主动脉瓣关闭不全或急性二尖瓣关闭不全，可以引起猝死，但危险性远远低于主动脉瓣狭窄。