张彦 太原糖尿病专科医院
随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病从少见病变成一个流行病。但是随着科学技术的发展，人们对糖尿病管理了解的越来越多。他们会通过看书、听课等等的方式，来学习如何饮食、运动、监测血糖、正确用药。还有很大一部分糖尿病患者仍然对糖尿病知识没有概念，就如我们上一期谈到的这位年轻糖友，他虽然打了胰岛素但因进入误区血糖还是很高，到出现酮症急性并发症了才住院—— 根据《2017年2型糖尿病防治指南》指出：当随机血糖超过19.05mmol/L时，可预警DKA。
众所周知，糖尿病不可怕，可怕的是并发症。但很多人对并发症的了解比较局限，大多数只知道慢性并发症，对急性并发症比较陌生。我们今天分享的这个个案就是经常发生急性并发症的一个案例。
患者，郭先生 ，男性 ，40岁 ，主诉：“发现血糖升高8年，头晕、恶心1天”入院。患者8年前无明显诱因出现头晕、就诊于太原一家私人诊所，给予输液治疗（具体不详），次日病情加重，出现意识不清，静脉输注盐水维持治疗，回江苏丰县就诊，诊断糖尿病酮症酸中毒，经治疗好转出院，出院后胰岛素四次强化治疗控制血糖。此后每年2次酮症酸中毒住院治疗。患者平素监测空腹血糖波动于10mmol/L左右，餐后血糖很少监测。1年前出现双下肢麻木憋胀。1月前出现头晕、恶心、呕吐，就诊于古交市某医院，完善相关检查，确诊为糖尿病酮症酸中毒，给予补液、消酮、纠正酸中毒治疗，酮体转阴后继续四次胰岛素控制血糖。出院后胰岛素用量：重组甘精胰岛素23u晚10时皮下注射，重组赖脯胰岛素早、中、晚各12u皮下注射。1天前再次出现头晕、恶心、不能进食，呼吸尚平稳，就诊于我院，测血糖HI,血酮HI,以糖尿病酮症收住入院。
既往史
否认高血压、冠心病史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术，外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史。
个人史
生于原籍，现居于太原，未到过疫区，无有害及放射物接触史，无烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。
婚育史
25岁结婚，育有两个孩子，配偶体健。
家族史
家族中无糖尿病病史。
一般检查
身高165cm；体重68kg；
BMI23.5kg/m2；腰围79cm；
血压120/70mmHg；
发育正常，营养适中，精神不佳，神志清楚，自主体位，对答切题，查体合作。
专科检查
皮肤干燥，弹性差，眼窝凹陷，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率：120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，足背动脉搏动存在，双膝腱反射减弱，踝反射消失，10g尼龙丝检查阳性，巴宾斯基征阴性。
辅助检查
糖化血红蛋白（11.7%）
眼底：糖尿病视网膜病变（双眼）
动脉多普勒：左侧颈总动脉分叉处局部软斑形成
腹部超声：肝内偏强回声光团—血管瘤可能，胆囊结石可能（多发），右肾皮质内无回声区—囊肿可能，门脉系、胰、脾及左肾未见明显异常。
临床诊断
糖尿病酮症酸中毒；
成人隐匿性自身免疫性糖尿病；
糖尿病周围神经病变；
糖尿病视网膜病变；
动脉硬化；
高尿酸血症；
脂肪肝；
肝血管瘤。
治疗方案
1.入院后给予积极补液、小剂量胰岛素消酮、纠正酸中毒，酮体转阴、酸中毒纠正后，给予胰岛素泵控制血糖，待血糖控制平稳后，停胰岛素泵，调为重组甘精胰岛素晚20u晚10时皮下注射，重组赖脯胰岛素早、中、晚各8u皮下注射，阿卡波糖片100mg,3次/日 口服。
2．羟苯磺酸钙胶囊
0.5g 3次/日 口服
3. 拜阿司匹林肠溶片
100mg 1次/日 口服
4. 辛伐他汀片
20mg 1次/日 口服
入院后监测血糖HI，给予每小时监测血糖，血糖逐渐平稳下降。次日血酮体、尿酮体转阴后，给予胰岛素泵控制血糖。下面是酮体转阴后，胰岛素泵控制血糖及四次胰岛素治疗后的血糖情况。
出院后的用药与计划
1
药物治疗
甘精胰岛素注射液：20u 1次/晚皮下注射
重组赖脯胰岛素注射液：早8u、午8u、晚9u餐时皮下注射
阿卡波糖片：100mg 口服 3次/日；
拜阿司匹林肠溶片：0.1g 口服 1次/晚；
羟苯磺酸钙胶囊：0.5g 口服 3次/日；
辛伐他汀片：20mg 口服 1次/晚
西替利嗪片：10mg 口服 1次/晚 （瘙痒时口服）
2
监测病情
监测血糖，3个月后复查血脂、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白，半年后复查眼底检查；
3
3、不适随诊
下一期是卫教师对患者自我管理的分析，让我们期待：卫教师如何发现患者频繁发生糖尿病酮症酸中毒的原因……
通过上期医生的详细记录，我们知道该患者每年会发生2次酮症酸中毒，尤其是近期更加频繁。所以该患者的主治医生于两天后将其纳入我们的“共同照护团队”，由医生、卫教师、营养师一起来管理，减少急性并发症的发生，将血糖、血压、血脂等代谢指标控制达标。
那么作为卫教师的我，先从七项行为方面对患者日常管理糖尿病做一个详细的评估。评估结果如下表：
从以上内容可以看出患者存在很多问题，但是从优先要解决的问题来看，我们必须要找出患者为什么会经常发生酮症酸中毒呢？所以，我又详细的评估了患者注射胰岛素的部位，这一看确实找到一些蛛丝马迹，患者两个注射胰岛素的部位“增生”特别严重，而且患者一个针头会用10次以上，具体情况如下图所示：
针对注射胰岛素方面，从部位的选择、轮换，针头的更换，注射的正确方法做了指导，并且将胰岛素泵的位置重新做了更换。所谓立竿见影，患者的血糖立马有了很大的变化，逐渐开始平稳且降了下来，血糖如下：
所以此次住院为患者制定的目标为：（1）正确注射胰岛素；（2）每次更换胰岛素针头；（3）轮换胰岛素注射部位，增生部位的处理；（4）每周配对监测七次血糖。对此患者表示愿意配合。
通过此患者的病例，想和大家分享一下：什么情况容易诱发糖尿病酮症酸中毒（DKA）。比如：1型糖尿病有发生DKA的倾向；急性感染；胰岛素使用不当；饮食不当；胃肠疾病；创伤；手术；妊娠、分娩；精神刺激等都是诱因。
而此患者又是成人晚发型1型糖尿病，再加上胰岛素注射方法不对，血糖控制不佳，所以大大的增加了酮症的发生风险。
根据《2017年2型糖尿病防治指南》指出：当随机血糖超过19.05mmol/L时，可预警DKA。
当出现高血糖时我们应该注意：
（1）休息；
（2）找找可能引起高血糖的原因；
（3）意识清醒者，增加饮水量；
（4）经常监测血糖(至少4小时1次)；
（5）持续高血糖时应马上就诊。
因患者饮食问题较多，所以下期由我们营养师为大家介绍该患者的饮食治疗情况。
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