编译：赵哲维
关键词：儿科营养、肠外营养、早产儿
▼什么情况下要用肠外营养？
对于一个因为各种原因，通过简单的肠内营养还是无法满足其营养的小孩，我们当然不会忍心让他继续挨饿下去，如果已经这样持续5天了，那么别再犹豫了，赶紧考虑肠外营养支持吧。
不要觉得肠外营养（PN）在周围很不常见，其实PN支持对改善早产儿，尤其对器官功能极不成熟的极低出生体重儿(VLBWI)和超低出生体重儿(ELBWI)的早期营养支持和生长发育具有重要意义。也正因为如此，PN支持已经成为新生儿监护病房（NICU）不可或缺的一项技能。
▼蛋白质
对于脆弱的小生命来说，早期高蛋白饮食可以说是保证其营养的基石。目前指南推荐，从出生第一天起就应该予以2-3g/kg/d的氨基酸（AA），并在接下来一周内缓缓加量至3.5-4g/kg/d。对于超低出生体重儿，需要＞4.0g/kg/d甚至到4.5g/kg/d。
不要担心小宝宝们没法耐受，研究发现，除了尿素氮会有所升高外，他们并不会发生酸中毒或是高氨血症，相反，保证足够的AA摄入，可以避免负氮平衡，保证生长发育，还能提升将来的神经认知功能呢。
另外，小宝宝的AA“菜单”也和大人不一样呢。因为生长发育所需，婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸。小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸／半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸。
当然目前也有争议，有学者认为早期过多的蛋白质摄入，会促进体内胰岛素和胰岛素样生长因子1的分泌，这有可能导致孩子长大后出现肥胖等代谢综合征的概率增高。但是考虑到蛋白缺乏导致的生长发育停止、认知功能受损，目前还是提倡进行早期高蛋白补充。
▼能量与脂肪
随着生活条件的改善，脂肪对于很多人来说变成了一种累赘，但是对于那些低出生体重儿来说，这些可都是救命的能量啊。为了保证生长发育，蛋白质是必备的原料，但是能量也必不可少。而脂肪，由于其高能量密度，是作为能量补充、储备的最佳选择。
由于能量主要用于蛋白质合成和代谢，因此能量摄入量与蛋白质摄入量息息相关。对于早产儿来说，为了满足其生长发育需求，通过PN每天摄入的能量需要在90-100kcal/kg左右，这些能量可以满足小宝宝每天基本的能量需求。如果补充超过这个量，能量会存储在脂肪组织中。这些能量中，宝宝每天的静息能量消耗（REE）约在40-60kcal/kg左右。因此，以保证早产儿足够能量及能够耐受为前提，目前指南推荐的方案为出生第一天40kcal/kg/d，之后增加到60-80kcal/kg/d，在1周后达到90-100kcal/kg/d的目标。
在这些能量里呢，糖和脂肪的比例也很重要，过高的糖含量会导致蛋白氧化增加。因此，在PN中我们提倡按45-55%的糖，35-40%的脂肪，10-15%的蛋白（AA）比例进行配方。此外，为了增加蛋白利用率，提高脂肪、蛋白耐受程度，避免酸中毒，我们提倡蛋白/能量比例在3.3g蛋白/100kcal左右，当然出生体重越低，消化道发育越不健全，这个比例会适当提高。
至于静脉输入脂肪乳剂，在极低出生体重儿中，我们推荐在第一天使用1g/kg/d，然后每天逐渐加量，如果患儿耐受可，没有高甘油三脂血症，可以在1周后加量至3.0-3.5g/kg/d。对于那些有严重新生儿黄疸的孩子，可以适当调整到3g/kg/d以下，并注意监测血脂、血胆红素和白蛋白水平。
▼糖
葡萄糖是肠外营养的主要能源提供者，同时也是唯一的糖类，对于新生儿来说，葡萄糖快速被大脑利用的特点显得弥足珍贵。对于早产儿来说，体内的内分泌和代谢系统尚未发育成熟，对糖代谢的不平衡很容易导致高血糖、低血糖。因此，早期PN补充糖是十分必要的。
对于正常新生儿来说，4-7mg/kg/min的葡萄糖已经足够保证他们的茁壮成长，但是对于超低出生体重儿来说，可能需要高达8-10mg/kg/min的输入量，以弥补其脆弱的肝脏等代谢功能。然而不幸的是，这些脆弱的孩子还没发耐受这么高的输入量，这可怎么办？
所以，对于这些孩子来说，我们还是选择4–5 mg/kg/min (6 g/kg/d)的起始输入速度，如果不能耐受，甚至可以降至3.5mg/kg/min。如果孩子耐受了，可以再慢慢加量，最终在1周左右达到12-16g/kg/d的速度。当然，千万不要超过18g/kg/d，因为这已经超出了孩子氧化糖能力的极限。
再教你一招，保证PN中适当的氨基酸、脂肪比例，也是提高孩子对输入糖浓度适应的一个好方法。什么比例合适？再回去看看前文复习下哦。
实在不能耐受怎么办？减量是最直接的方法。如果孩子身体需要这么多营养，却又没法耐受高糖浓度的PN输入怎么办？其实打胰岛素也是不错的选择，从0.05IU/kg/h开始用胰岛素，帮助孩子度过这个难关。
▼水、电解质、微量元素
大家都知道，人体内水的含量是与年龄相关的，一个孕24周的胎儿体内90%是水（这才是小鲜肉啊），而新生儿体内仅为75%。另外，由于排尿增加（尿浓缩功能不成熟）、不显性失水多（体表面积大、皮肤未成熟），早产儿比一般新生儿更需要更多的水分。
但是！在刚开始的阶段一定要控制水入量！为什么呢？因为在这个时期，大量数据表明，过多的水摄入会导致呼吸道疾病、动脉导管未闭、支气管肺发育不良等后果。因此，谁还孩子尿量增多、尿钠升高甚至导致负钠平衡，我们还要忍痛限制其入量在60-100ml/kg/d（出生越早的早产儿可以适当再增加点入量，毕竟人家耗得多）。
在这段难熬的时期，孩子的体重也会有一定的下降，不要慌张，我们需要做的，是密切监测其电解质、出入量。大约5-15天后，早产儿的肾脏会慢慢成熟，突然有一天，你发现他的尿量开始减少了，渗透压也开始正常了，体重也会开始渐渐增加。这时候，可以稍微放宽下入量条件到150ml/kg/d左右，但是仍然要小心哦。
对于早产儿来说，早期PN通常不用补充钠、钾，因为他们初始的电解质浓度比较高。此外，在他们输液、服用的药物中，也常常还有这些电解质。另一点，如上所述，相比于Na、K，他们排除了更多的水，体内的电解质浓度也会相对升高。因此在前3天，我们需要密切监测其电解质浓度，一旦其浓度开始低于正常水平了再开始补充。对于早产儿，目前PN推荐量为钠2–3 to 5mEq/kg/d，钾1–3 mEq/kg/d，氯2–3 mEq/kg/d。
由于钙磷调节系统的不完善，我们需要从出生第一天起开始补充这两个元素，否则对将来骨代谢、形成会造成不良的后果。目前推荐孩子的摄入量：钙60–100 mg/kg/d (1.5–2.5mmol/kg/d)，磷 50–80mg/kg/d (1.5–2.5 mmol/kg/d)。
其他的一些微量元素比如维生素、铁、硒等，都是必不可少的，对于早产儿来说，甚至需要更多！
▼标准方案？个体方案！
说了这么多标准方案，但是临床是千变万化的，面对一个真实的小宝宝，我们还需要更多的数据，全面评估后，给出一个适合他的方案。毕竟，每一个标准方案只是为了更好地个体方案而服务。
怎么样，是不是已经学会了？以后面对早产儿肠外营养，再也不怕了呢！
资料来源
Parenteralnutrition in very low Birth weight Preterm infants.Arieh Riskin, CorinaHartman, et al. IMAJ, VOL 17, May 2015.
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