成功治疗LAD重度瘤样扩张合并STEMI一例
本期主持：罗德峰 辽宁省人民医院
讨论专家：详见正文
声明：本讨论来源于王海昌介入并发症俱乐部，版权所有，转载请注明出处（专家姓名 本俱乐部）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，本俱乐部不负任何责任。
本期编辑：滕继伟 潘谢添 耿红静
病例详情
患者女性，76岁，急性前壁心梗，血氧85，血压94～58，病人状态差。
心电图：
冠脉造影：
LAD中段重度瘤样扩张后次全闭
怎么办？求策略
群内讨论
王海燕 唐都医院：
长支架crossover动脉瘤。
罗德峰 辽宁省人民医院：
瘤太大了，支架在冠脉内悬着，血栓？支架断裂？不考虑吗？
王海燕 唐都医院：
不要紧，双抗长期 急性期抗凝，我们能做到的就是尽可能个体化。
滕继伟 唐都医院：
瘤体问题很棘手，先开通看看什么情况再定？急诊目的是开通血管，恢复3级血流，如果血流不错，可暂时不置入支架，下次复查再处理瘤体问题，但是期间抗凝一定给充分。
罗德峰 辽宁省人民医院：
当时考虑不处理了，放个IABP撤台，病人有症状，还纠结，冠脉这样，主动脉会啥样？
王海燕 唐都医院：
这个患者IABP 不装了吧，我会撤下来。
王能 随州市中心医院 ：
急诊P的第一要务是恢复血流，理想指标的心肌灌注。类似这个病人，植入支架于血流和灌注可能带来的都不是利好而是风险。换个角度，如果支架一旦植入，这个病人必然需要强有力的抗栓治疗，有考虑过这个小老太太的CRUSADE评分吗
术者策略
先球囊扩张后看情况再定。在处理过程导丝在瘤内打折，借用微导管，导丝到达LAD远端。球囊扩张后LAD无复流，血压下降，赶紧给硝酸甘油，等，再等。
病变处植入支架，最后再次造影。
术后群内再次讨论
滕继伟 唐都医院：
可以用微导管远端推硝普钠改善无复流现象，瘤体以下如果有桥墩可以放支架。
罗德峰 辽宁省人民医院：
做了。
王能教授 随州市中心医院：
无复流，就像静脉桥那个的渣渣血管，一扩一大堆渣渣掉远端了，可以微导管给硝普钠的，比硝酸甘油给力，是顶着瘤颈放支架么？瘤颈那里需要后扩吗？
罗德峰 辽宁省人民医院：
后来血流好了，没后扩，怕了，撤了
王能 随州市中心医院：
您的支架定位很到位，支架近段实际上未与瘤颈相接，这个结果真的是相当不错了。因为瘤体巨大的因素，实际上无论怎么做，远端血流都不可能到TIMI 3，除非把瘤体封闭掉。有没有考虑过抽吸？
罗德峰教授 辽宁省人民医院：
没有，微导管辅助导丝前行我都怕瘤破，抽吸导管太硬了。
肖宏凯 广州市增城人民医院：
的确瘤体太大。但目前对于这种情况似乎没有循证医学依据，感觉也只有支架植入来解决问题。况且，先救命，才能谈预后啊。
如果条件允许，PTCA后下台，恢复血流。心功能稳定择期做不停跳mini-CABG，IMA搭LAD也是一个考虑的选择？
罗德峰 辽宁省人民医院：
考虑过，病人血流动力学不稳定。
专家意见：
栾波 辽宁省人民医院：
对于血管瘤后狭窄或闭塞的ACS患者纠结的主要问题是：1、积极开通还是择期开通；2、介入治疗时支架定位；3、不是问题的问题，内科还是外科？
我的个人理解：1、建议积极开通。2、支架定位的问题首先考虑支架的功能是扩张改善狭窄，显然血管瘤不是狭窄。还有，血管瘤的形成于狭窄有一定关系，狭窄解除，负性重构可以减慢或缓解。3 实在不知道小切口搭桥对血管瘤有什么好处，结扎掉吗？如果不是，内科可以简单支架治疗为什么要外科，为了减少抗栓药的应用？内外科术后处方相同啊。所以我选内科介入治疗。
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