千钧一发：内分泌常见危象处理

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垂体危象处理

垂体危象即垂体功能减退性危象。一般情况下垂体病变后垂体激素分泌中，最早受影响的是促性腺激素和泌乳素，次之为促甲状腺激素，促肾上腺皮质激素则更晚出现改变。垂体细胞受累可以是单一的，但多见是复合性的。往往垂体组织被破坏 50% 以上才出现症状，破坏 75% 时症状明显，若破坏 95% 时症状就十分严重了。皮质醇与甲状腺素是生命中必需的激素，当促肾上腺皮质激素和促甲状腺素不足时，可危及生命。

Step One 垂体危象的诊断要点

①高热＞40℃，或低温＜30℃；②低血糖；③循环衰竭、水中毒；④恶心、呕吐；⑤中枢神经系统症状：精神失常、谵妄、昏迷等。

Step Two 急查项目

血常规、血电解质、血糖、血皮质醇，血 ACTH、ECG

Step Three 危象处理要点及经验

（1）低血糖的抢救

一般先静注 50% 葡萄糖 40 ～60 ml，静脉注射，继以静脉滴注 10% 葡萄糖盐水。为提高应激能力补液中加入氢化可的松 200 ～ 300 mg 静脉滴注，好转后改口服。

（2）低温型者

对低温型者，可给予小剂量甲状腺激素，甲状腺制剂应在肾上腺皮质激素使用后或同时使用，不能口服者予鼻饲。可用干甲状腺片 30 ～ 60 mg，每 6 h 1 次，对低体温昏迷者可静脉注射。

（3）高温型者

高温者应给予各种降温治疗。

（4）循环衰竭者

周围循环衰竭及感染患者应抗休克并选用足量抗生素控制感染。

（5）水中毒者

水中毒者泼尼松 10 ～ 20 mg 或氢化可的松 40 ～ 80 mg 口服，以后每 6 h 给予泼尼松 5 ～ 10 mg。不能口服者，可用氢化可的松 25 mg 溶于 50% 葡萄糖 40 ml 内缓慢静脉注射。

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嗜铬细胞瘤高血压危象处理

Step One 疑为诊疗关键

曹操生性多疑，玩笑地说他适合当医生，因为疑是及时诊疗的关键。当怀疑为嗜铬细胞瘤时，应该立即查：血、尿儿茶酚胺及其代谢物 VMA 测定。以及功能试验如激发试验、抑制试验。肾上腺 B 超、CT、肾上腺髓质 ECT 现象。

Step Two 嗜铬细胞瘤高血压危象思维提示

（1）血压剧烈骤然升高，以收缩压升高为主，＞200 mmHg，甚至可高达 250 mmHg。

（2）全身大汗、四肢厥冷、肢体抽搐、神志障碍及意识丧失。

（3）可表现为高血压和低血压交替。

Step Three 嗜铬细胞瘤高血压危象急救要点

（1）半卧位，建立静脉通道，给氧，心电监护。

（2）立即吸入亚硝酸异戊脂或静滴硝普纳。

（3）迅速静注酚妥拉明（首剂量 1.0 mg）后，每 5 min 静注 2～5 mg，再静滴维持。

（4）心率加快者静注普萘洛尔，补充血容量。

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甲亢危象处理

Step One 甲亢危象的诊断要点

凡有甲亢病史或典型甲亢表现的患者，在有诱因的情况下突然出现以下表现，应考虑甲亢危象：①原有症状体征明显加重；②高热，一般体温超过 39℃，同时有大汗，一般退热措施效果不佳；③心动过速或心律失常，特别是房颤和室上性心动过速，血压升高，脉压增大；④心血管中枢神经系统表现：心率快、心音亢进、抽搐等。

Step Two 甲亢危象的处理要点及经验

（1）阻断 T3、T4 的合成：抗甲状腺药物，阻碍甲状腺激素合成，首选 PTU，此药不但可以抑制甲状腺激素合成，而且还可以 T4 向 T3 转变。 首次 600 mg，继以每 4 小时 200 mg, 直至症状消失，昏迷者可鼻饲给药。

（2）应用碘剂抑制 T3、T4 释放：服 PTU 1～2 h 后再加复方碘溶液。首剂 30～60 滴，以后每 6～8 h 5～10 滴。碘化钠 0.5～1.0 加入 10% 葡萄糖盐水中静滴 12～24 h，视病情好转减量。

（3）抑制外周组织 T4 转化为 T3：普萘洛尔 20～40 mg、每 6～8 h 一次，或 1 mg 稀释后静脉缓慢注射。

（4）清除血循环中的甲状腺激素：血循环中的甲状腺激素可以采用血液透析，腹膜透析血浆置换等方法进行清除。

（5）拮抗应激：可用氢化可的松 50～100 mg 加入葡萄糖 500 ml 中静滴，每 6～8 h 一次，静脉滴注。

（6）降温：物理降温：冰袋、冰毯；药物降温：对乙酰氨基酚，避免使用水杨酸类药物。

（7）镇静：对兴奋烦躁、谵妄、抽搐者，可用安定 5～10 mg 肌肉注射或静注，也可苯巴比妥钠 0.1～0.2 g 肌肉注射 6～8 h 一次。

Step Three  避免甲亢危象，临床医生该如何做？

（1）「停药反跳现象」：停药是诱发甲亢危象的一个重要因素，故在抗甲状腺药物治疗时，应嘱患者不要无故突然停药。

（2）甲亢手术前准备要充分，术中避免过度挤压甲状腺。

（3）对于甲亢病情较重或甲状腺肿大明显患者，同位素治疗前后可使用抗甲状腺药物控制病情，并根据甲状腺功能情况调整药物剂量。

这些内分泌危象在临床工作中都十分棘手，作为内分泌和非内分泌医生，都应该熟练掌握，在千钧一发的时刻以备不测之需。

文献参考

1. 刘玉英，巴建明，陆菊明．垂体前叶功能减退症 88 例回顾性分析 ［J］. 临床内科杂志，1999，16（1）：43-44.

2. Stenstrom G,Ernest I,Tisell LE.Longterm results in 64 patients operated upon for pheochromocytoma . Acta Medica Scandinavica , 1988 年 223 卷

3. 胡仁明等著. 哈里森临床内分泌学分册. 北京：人民卫生出版社, 2010.10.

4. 张在其，黄子通主编. 急危重病临床救治. 武汉：湖北科学技术出版社, 2010.09.

编辑：汪小鱼