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伤寒论太阳篇之传变规律

【原文】 傷寒一日太陽受之脉若靜[1],為不傳頗欲吐若躁煩脉數急[2],為傳也。(4

【词解】

[1] 静:静者,不变动也。脉静意指脉象未发生变化,与症状相应而不悖。

[2] 脉数急:相对脉静而言,意指脉象发生明显变化。

   【提要】  根据脉证判断转归。

【分析】  据《内经》逐日传经学说,一日太阳受病,二日阳明受邪,三日少阳为病。今言伤寒一日,为外感病之初始,病在太阳肌表,以恶寒发热、头痛项强、脉浮等为其临床表现。太阳为病,既可延续多日而病情不变,也可因邪盛正弱而迅速发生变化,传变与否,当据临床之脉证而论,并不以时日之多少为凭。若脉浮不变者,意为他证皆未变化,是病情不发生传变的征象。虽受之一日,病程短暂,但欲呕症象明显,病人烦躁不安,脉象由浮转为数急,则是邪气盛实,正气不支,病邪已然由表入里,病情发生传变。

【选注】  沈明宗:此凭脉辨证,知邪传与不传也。脉浮而紧为太阳主脉,乃静而不传他经矣。若颇欲吐,或躁烦,而脉数急,则邪机向里已著,势必传经为病。(《伤寒六经辨证治法·太阳中篇》)

    沈芊绿:一日,约辞,非定指一日也。脉静者,太阳伤寒脉浮紧,仍是浮紧之脉,未尝他变也。故病仍在太阳,而亦未他传。此据脉知之,而太阳诸症自在可见。(《伤寒论纲目·总论》)

【原文】 傷寒二三日陽明少陽證不見者,為不傳也。(5

【提要】  承上条辨太阳病未发生传变。

【分析】  据《内经》之说,病程已至阳明、少阳受邪之期,病情理当发生相应变化。今既不见阳明之恶热不寒、口渴脉大等症,复不见少阳之往来寒热、口苦脉弦等症,说明病证并未发生变化,病邪仍然羁留于太阳之表。

从上述二条可知,临床上判断疾病之变化,病程固然是一个重要因素,但决定性因素,仍当以脉证为凭,不可拘泥于时日之多少。

《素问·热论》“伤寒一日,巨阳受之”、“二日阳明受之”、“三日少阳受之”等语,是逐日传经的理论依据。这种学说客观揭示了外感热病由表入里、由浅至深的发展规律。仲景在继承其理论内核的基础上,扬弃其计日传经的机械呆板模式,创造性地提出依据脉证判断病情传变的原则。传与不传,传至何经,皆宜“观其脉证”,而“知犯何逆”。这种新方法,既是对《内经》理论的重大发展,也与临床实际完全吻合。

【选注】  沈芊绿:阳明少阳二经之症,至二三日不见,可知其脉仍浮紧而亦不变,此又但据症而知之也。可见一日太阳、二日阳明以次相传之日数,未可泥矣。(《伤寒论纲目·总论》)

方有执:上条举太阳而以脉言,此复举阳明、少阳而以证言,次第反复,互相发明也。然不传有二,一则不传而遂自愈;一则不传而犹或不解。若阳明、少阳虽不见,太阳亦不解,则始终太阳者有之。余经类推,要皆以脉证所见为准。若只蒙眬拘拘,数日以论经,则去道远矣。(《伤寒论条辨·辨太阳病脉证并治中》)

【原文】 太陽病頭痛至七日以上自愈者以行其經盡[1]故也。若欲作再經[2]針足陽明使經不傳則愈。(8

【词解】

[1] 行其经尽:经,此指太阳经,亦暗寓周期之意。行其经尽,意为太阳病自然周期的结束。

[2] 再经:再者,重复也。再经,即病理周期重新开始,此处意为病传阳明,进入下一病理周期。

【提要】 太阳病经尽自愈及预防传经之法。

【分析】  外感热病从发生到终结有一个自然演变周期。今太阳病程已达七日,说明已孕自愈之机,正气即将来复,外邪可望得去,若此际头痛发热诸症减轻,则是将愈之兆。若病无自愈之象,则表明正气不足以抗邪,外邪可能内陷生变,而其进一步发展的最大可能性,则是邪入阳明,伤津化燥。因此,及时针剌足阳明,促进气血运行通畅,抗病能力因之而增强,可望防其传变的发生。

此条提出了预测太阳病自愈或传变的时日、传变趋势及预防传变的方法,具有十分重要的临床指导意义,可举一反三,灵活运用于临床实践之中。

【选注】  喻嘉言:七日而云以上自愈者,赅六日而言也。六日传至厥阴,六经尽矣。至七日当再传太阳,病若自愈,则邪已去尽,不再传矣。设不愈,则七日再传太阳,八日再传阳明,故针足阳明以竭其邪,乃得不传也。(《尚论篇·论太阳经伤寒证治大意》)

陈修园:何以谓发于阳者七日愈,请言其所以愈之故?如太阳病头痛发热等证,至七日以上,应奇数而自愈者,以太阳之病自行其本经已尽七日之数也。若未愈,欲作再经者,阳明受之,宜针阳明足三里穴以泄其邪,使经不传则愈。推之发于阳者六日愈之故,亦可以此例而得其旨矣。(《伤寒论浅注·辨太阳病脉证》)

【原文】 風家[1]表解而不了了[2]十二日愈。(10

【词解】

[1] 风家:此指太阳表证患者。

[2] 不了了:了,结束之意。不了了,指病症缓解而未彻底痊愈,病人身体仍觉不爽。

【提要】  预测太阳病解至痊愈的大致时间。

【分析】  太阳病,经发汗治疗或借机体自我调控能力,病情得以解除,发热恶寒、头痛脉浮等症已然消除,然毕竟病后正气不充,或余邪未尽,是以病人仍觉身体不适,须再调养一段时间,乃可完全康复。

其言十二日者,固然与经气运行周期相关,但多数医家认为不必拘泥于此,视为约略之辞可也。

【选注】  喻嘉言:七日不愈,俟十二日,则余邪尽出,正气复理,必自愈矣。见当静养以需,不可喜功生事也。(《尚论篇·太阳经上篇》)

柯韵伯:不了了者,余邪未除也。七日表解后,复过一候,而五脏元气始充,故十二日精神慧爽而愈。此虽举风家,伤寒概之矣。如太阳七日病衰,头痛少愈,曰衰曰少,皆表解而不了了之谓也。(《伤寒来苏集·伤寒论注》)

【原文】 傷寒六七日無大熱其人躁煩者陽去入陰[1]故也。(269

【词解】

[1] 阳去入阴:去表入里之意。

【提要】  辨表邪传里。

【分析】  伤寒六七日,病程较长,其转归大约有三个方向:一者,日久邪微,病势日衰而正气渐复,如此则病情向愈;一者,病程虽久,邪势渐衰,而正气亦馁,多成表郁轻证;一者,正不胜邪,邪势日甚,表病传里,病情加重。

表病传里,又有两种可能:一为阳虚而入三阴之里,一为阳盛而传阳明、少阳。今病已六七日,恶寒头痛脉浮诸症消失,而见烦躁不安、表无大热,显然病已内传。至于传入何经,则当据症而辨。若表无大热而脉数口渴,舌红苔黄,心烦躁扰,则是内传阳明;若见口苦咽干目眩,胸胁苦满,则为内传少阳;若躁扰不安而脉微肢厥、吐利,虽有微热,此乃虚阳浮越,病情已然内传三阴。总之,表证已除而病证仍在者,即是病已传里,证情加重,须予以重视。

【选注】  柯韵伯:此条是论阳邪自表入里证也。凡伤寒发热至六七日,热退身凉为愈。此无大热,则微热尚存,若内无烦躁,亦可云表解而不了了矣。伤寒一日,即见烦躁,是邪气外发之机。六七日乃阴阳自和之际,反见烦躁,是阳邪内陷之兆。阴者指里而言,非指三阴也。或入太阳之本,而热结膀胱;或入阳明之本,而胃中干燥;或入少阳之本,而胁下硬满;或入太阴而暴烦下利;或入少阴而口燥舌干;或入厥阴而心中疼热,皆入阴之谓。(《伤寒来苏集·伤寒论注》)

【原文】 傷寒三日三陽三陰當受邪若其人反能食而不嘔三陰不受邪也。(270

【提要】  辨伤寒不传三阴之证。

【分析】  本条仍以《内经》逐日传经说为发论之据,假定伤寒三日,已是病证转属三阴之时,然临床表现既不见太阴之腹满而吐、食不下,也未见少阴之自利而渴、脉微肢厥,更未现厥阴之饥不欲食,食则吐蛔等,如此则可断定病证仍在三阳,未传三阴。

影响疾病之传变与否及其转归趋向的关键要素有三:一为正气之强弱;二为感邪之轻重;三为治疗之当否。而病程之长短,仅是一种参考因素,不能作为判断传变的依据。

【选注】  成无己:伤寒四日,表邪传里,里不和则不能食而呕,今反能食而不呕,是邪不传阴,但在阳也。(《注解伤寒论·辨少阳病脉证并治》)

汪苓友:伤寒三日者,即《素问》相传日数,上条言六七日,此止言三日,可见日数不可拘也。(《伤寒论辨证广注·少阳篇》)




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