这类人群别太严格限盐！最新研究证实增加死亡风险

*仅供医学专业人士阅读参考

文末有刘晨教授精彩点评，不容错过~

 

随着国人健康意识的提升，“限盐”对身体有好处几乎成了共识，既往也有多项研究表明“限盐”对心血管疾病患者有益，尤其是对于高血压患者来说，有心衰的患者通常也建议限盐，建议每天4~8克盐^[1-3]。

但近日，中山大学第一附属医院刘晨教授、梁玮昊医生等在Heart杂志发表的一项基于TOPCAT研究的新分析表明，对于射血分数保留心衰（HFpEF，即舒张性心衰，与射血分数降低心衰患者类似，HFpEF患者具有心衰症状和高死亡率）患者，严格限盐或有害！研究发现对于舒张性心衰患者，过度限盐（做饭时几乎不加盐）会显著增加心血管死亡、心衰住院和心脏骤停的复合主要终点风险^[4]。

图1 doi:10.1136/heartjnl-2022-321167

这对一些心血管疾病患者来说可谓晴天霹雳，到底该不该限盐，该如何限盐？

为了找到答案，“医学界心血管频道”有幸邀请到该研究作者之一的中山大学附属第一医院的刘晨教授为大家解密！

过度限盐情况严重

研究采用Cox比例风险模型和子分布风险模型对来自美洲的1713名HFpEF参与者进行分析，收集主食（如大米、意大利面、土豆等）、汤、肉和蔬菜的食盐分数，“无”得0分，“1/8茶匙”得1分，“1/4茶匙”得2分，“1/2+茶匙”得3分，最终食盐分数是不同种类食物的上述四种食盐分数的总和。

表1 食盐得分为0和>0的患者的基线特征比较

 

结果发现本研究中约有一半患者（816/1713）的食盐得分为0，换句话说，这些患者的食盐限制极为严格。且食盐分数为0的患者多为男性（56.4%：44.7%，p<0.001）和白人（80.8%：76.9%，p=0.013）。

全民大健康时代，许多人会“用力过猛”，一些心血管疾病患者往往会认为吃盐越少越好，甚至不吃，这在认识上存在严重的误区，过度限盐反而暗藏危机。

严格限盐主要终点风险

增加24%，心衰住院增加26%

研究的主要终点是心血管死亡、心衰住院和心搏骤停存活，次要终点是全因死亡、心血管死亡和心衰住院。

图2 Kaplan-Meier曲线（A）主要终点，（B）全因死亡，（C）心血管死亡，（D）HF住院估计累积发病率；按食盐分数>0与0的患者分组。

与食盐分数为0的患者相比，食盐分数>0的患者的主要终点风险（HR=0.760，95%CI，0.638-0.906，p=0.002）和HF住院风险（HR=0.737，95%CI，0.603-0.900，p=0.003）分别约降低24%，26%。

但在全因死亡风险（HR=0.838，95%CI，0.684-1.027，p=0.088）或心血管死亡风险（HR=0.782，95%CI，0.598-1.020，p=0.071）表现不显著。使用倾向分数匹配基线特征的敏感性分析和主要在家做饭的患者得出了类似的结果。

图3 食盐分数>0vs食盐分数=0的生存分析结果

由此可见，在HFpEF患者中，过度限盐与心血管死亡、HF住院和心搏停止存活的复合主要终点的风险显著相关。此外，过度限盐也与HF住院的高风险显著相关，但单独与心血管或全因死亡率无关。

在≤70岁患者和非白种人中，表现更为显著

亚组分析结果中，值得注意的是年龄在主要终点和心衰住院风险方面的差异，年龄≤70岁的患者相比于>70岁的患者，添加食盐明显获益更多。

此外，就主要终点而言，非白种人的患者似乎也从添加食盐中获益更多，尽管没有达到统计学意义。

这表示在≤70岁的患者和非白种人中，过度严格的限盐与不良预后之间的关联更为密切。

 

图4 森林图总结了年龄、性别、种族、既往心力衰竭（HF）住院和利尿剂使用亚组的亚组分析

为什么会出现这种结果？

研究者分析，低钠摄入实际上可能会导致神经激素激活，并随后加剧心力衰竭，这已在两个随机对照试验中观察到。

此外，据报道，饮食中限制钠摄入可显著降低心输出量，增加外周阻力并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。

低心排血量和每搏量，以及肾上腺素和血管阻力的增加，可能会导致心衰患者的血流动力学状态恶化，进而导致不良预后^[6-7]。

• 本研究的结果表明，食盐评分为0的患者的左室射血分数（LVEF）显著降低，这些患者的心输出量较低。
  
  
• 值得注意的是，低钠摄入还可能导致有害的肾影响，在该研究中，食盐分数为0的患者的肾小球滤过率显著降低，普遍认为，肾功能较差与心衰预后较差有关。

总结

值得一提的是，大多数关于心衰患者盐摄入量的研究都是在白人中进行的，但不同种族的RAAS生理学存在显著差异，这可能导致对盐限制的不同反应。

一致的是，本研究中的亚组分析表明，在非白人患者中，过度限制食用盐导致预后不良似乎更为常见。未来的研究应更多关注HFpEF患者以及不同种族的HFpEF患者的最佳盐摄入量范围。

本研究有一些局限性。首先，TOPCAT试验中没有可用的尿钠排泄数据，食盐分数是自我报告的，这可能会导致回忆偏差。此外，在TOPCAT试验中很少获得血流动力学参数，因此无法彻底研究食盐限制对血流动力学的影响。

图5

研究还指出，低食盐摄入和更严重的心衰之间可能仍然存在反向因果关系。反向因果关系是回顾性研究常常遇到的一个问题，是指一些病情较为严重的患者，可能因为医生的建议，或者自身主动尽量少摄入食盐，而不是因为过度限盐导致最后的结果不尽如人意。

从研究结果和目前其他证据来看，严格限制盐的摄入，并不能为心衰患者带来进一步的获益，医生应重新考虑向HFpEF患者推荐限盐的做法（而不是尽可能地少加盐），未来也需要进一步开展高质量的试验来研究HFpEF患者的最佳限盐范围。

★ 专家点评

 刘晨教授点评：

无论是心衰患者还是普通人群，限盐是一种被广泛推荐的生活方式干预；但是值得注意的是，维持一定的盐摄入量对内环境稳态是至关重要的，因此心衰患者限盐到什么程度是合适的是一个非常值得探讨的话题。

不久前公布结果的SODIUM-HF研究发现，低盐饮食组与常规护理组相比，心衰患者结局事件并没有得到改善。但是仔细阅读研究论文我们可以发现，低盐饮食组在干预12个月时平均钠摄入量为1658mg/day，而常规护理组为2073mg/day，实际上常规护理组的钠摄入量也已经达到较低的水平。

这就提示我们，限盐到了一定程度之后，继续增加限盐强度可能并不能增加心衰患者的获益，而我们的研究不仅证实了这一点，还发现过度严格的限盐甚至会导致心衰患者预后的恶化。

需要强调的一点是，过度严格的限盐不能为心衰患者带来进一步的获益并不意味着心衰患者不需要限盐。限盐仍然是心衰患者管理的重要一环，只是我们还需要更多高质量的研究来探索最佳的限盐范围。

专家简介

刘晨教授

• 中山大学附属第一医院主任医师，博士生导师，内科副主任、CCU副主任、卫健委辅助循环重点实验室副主任，广东省杰出青年医学人才，广州市“珠江科技新星”。

• 担任中国医师协会心力衰竭专业委员会青年工作委员会副主任委员，中华医学会心血管病分会青年委员（第十届），中华医学会代谢性心血管疾病学组委员，广东省医学会心血管病分会常委，广东省医师协会心力衰竭专委会常委，《Frontiers in Cardiovascular Medicine》杂志副主编。

• 长期致力于心力衰竭的风险评估体系研究，在Hypertension, Theranostics, Stroke, BMC medicine, Mayo clinic proceedings等杂志以通讯作者和第一作者发表SCI论著40余篇，2016年获广东省科学技术奖二等奖。

更多精彩内容

请关注医生站👇

1.扫码下方二维码

2.点击「立即下载」

3.打开医生站App点击专栏

4.在病例分享里找到「对应科室」

关注专栏

订阅专栏，每天读篇好病例！ 

下载医生站App，随时随地订阅啦~

参考文献：

[1]牟建军. 限盐管理控制高血压中国专家指导意见[J]. 中华高血压杂志, 2015, v.23(11):8+38-44.

[2]Jin A, Liu K, Labarthe DR, et al. Impact of salt substitute and stepwise reduction of salt supply on blood pressure in residents in senior residential facilities: Design and rationale of the DECIDE-Salt trial. Am Heart J. 2020, 198-205.

[3]Neal B, Wu Y, Feng X, et al. Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. N Engl J Med. 2021 Aug 29. pub ahead of print.

[4]Salt restriction and risk of adverse outcomes in heart failure with preserved ejection fraction. Heart, July 18, 2022.

[5]Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B. ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;2013:e147–239.

[6]Paterna S, Gaspare P , Fasullo S, et al. Normal- sodium diet compared with low- sodium diet in compensated congestive heart failure: is sodium an old enemy or a new friend? Clin Sci 2008;114:221–30.

[7]Paterna S, Parrinello G, Cannizzaro S, et al. Medium term effects of different dosage of diuretic, sodium, and fluid administration on neurohormonal and clinical outcome in patients with recently compensated heart failure. Am J Cardiol 2009;103:93–102.

       

本文来源：医学界心血管频道

本文作者：刘晨 山鲁佐德