医保、医院、医生三方博弈，患者才是最后的赢家

医改十年，医保、医院、医生三者的地位也在发生着改变。医保支付方式改革作为推进医改的一项长期任务，对于规范医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。按照项目付费的医保支付方式，曾经在一段时间内较为符合我国医药卫生体制的实际情况，但随着患者的增多，大众看病就医需求的释放，传统支付方式的弊端也逐渐显现，医疗资源浪费现象也较为明显，新的医保支付方式应运而生。新的支付方式，对于医保、医院和医生来说，也都是一次新的“挑战”。

对于医保，DRG/DIP 付费更加科学、规范，更能优化医疗服务。可以用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务，提高医保基金使用效率；对于医院，原来靠量增收和扩张床位规模的时代结束了，医院也“被迫”提质控费增效，加强成本管控，实行更高效的管理模式已是必然；对于医生，提高医疗服务质量，自觉规范医疗服务行为，回归临床，也已成为应对 DRG/DIP 改革的不二法门；而对于患者，医院进行成本控制后，诊疗需要的费用对应也逐渐减少，经济负担也自然减少，或成医改的最大“赢家”。

以上这种效果是如何实现的？本期【医改漫谈】M 博士就来带大家一探究竟。

NO.1 

三方利益博弈，明确医保、医院、医生地位

医保部门作为政策的执行者，必须为大众和社会管理好这笔“救命钱”，做到用最少的钱办最大的事。医保部门的职责是保证医保基金的收支平衡可持续。为了管好钱，使出了浑身解数：一手降药耗价格，一手改支付方式，所以医保支付是绝对不可能非常慷慨的，它必须讨价还价，将医保额度限定到最低水平。

医院作为各种医保政策落地的场所，推行 DRG/DIP 改革后，首先感到压力的是医院的财务部门，由传统的后付制改为预付制，医院开始考虑通过精细化管理，实现收益、成本、服务、质量的最优均衡。此外，对医院预算管理和成本管控能力也提出了更高要求，支付方式改革后，过去作为医院重要盈利来源的检验科如影像、IVD 等会成为成本端，这样一来，就可能从过去的“多开多赚”变成了“开多亏多”，在一定程度上也会起到控制过度诊疗的效果，同时，支付方式改革也能促进药品结构优化，非治疗性药品、可用可不用的辅助用等药品需求量将降低，治疗性药品需求也会上涨。

医生作为医保政策的具体执行人，支付方式改革后，传统赚钱的药品耗材，现成为医院成本，医院为了获得合理收益，会更严格绩效考核，也将进一步压缩医生社会补偿的空间。转变原有的诊疗观念和诊疗行为，小病大治的过度治疗、过度检查，分解住院、提前出院提供的医疗服务不足的行为都不再能够获益。

在现阶段，医保的主要目标是保证医保基金的收支平衡可持续，医院的主要目标则是在医保基金的分配上尽量争取更多份额，医生的主要目标是更好地实现个人的医疗服务价值，在这个三角关系中，任何一方权力过大都将会造成不利后果。医院的强势，必将导致过度医疗，因此需要保险控费；如果医保过于强势，又会为了减少赔付造成低成本，降低医疗质量。医生作为作为医疗服务的第一提供者，也发挥着关键作用。因此，只有医生、医疗结构、医保部门相互制约，相互协调，才能构成完整的医疗服务模式，为社会提供较为合理的医疗服务，同时促进医疗健康产业的良性发展。

NO.2 

面对三方利益博弈，

医保、医院、医生

都应有所作为

01

01 医保部门

在推进医保控费精细化改革的同时，

考虑到医院和医生的利益诉求

医保和医院之间的关系不只是博弈的关系，同时也是相辅相成的，因此，要缩小两者之间的鸿沟，平等对话是关键。一方面，医保部门应该加大对医院的财政投入，提高医保的支付额度，完善公立医院政府投入政策，并且根据公立医院综合改革评价结果等因素分配中央财政相关补助资金，不但可以进一步减少患者支付的比例，提升民众的满意度，更能提高医院和医生参与的热情；另一方面，医保部门也要继续推进医保控费精细化改革，不断完善医疗保险支付方式，让医生和医院拥有对在治疗过程中的医疗费用结余部分的索取权和控制权，要充分肯定医院和医生利益的渴求，给予他们赢利的空间，从而激励医生提升业务能力、控制诊疗成本、提高诊疗质量。

此外，还要医保部门加强监管，医院要监管医生，医保部门要监管医院。只有监管到位了，才能使医保的每一分钱都用在该用的地方。可以通过建立医院、医保平等协商的谈判机制，引入第三方审计部门，建立平等对话窗口。医保部门“管”“办”分离，政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管，不再承担医保经办业务，也不负责医保经办机构人财物管理，医保经办机构走向独立法人化，由此走向专业化。

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02 医院回归功能定位，

提质控费增效已成必然

在支付方式改革持续推进的背景下，医院也在逐渐回归功能定位，要在节省成本的基础上，提高诊治水平、服务质量，提升效率，才能收治更多患者，保证自身利益最大化。支付方式改革对于所有医疗机构来说，原来粗放式的运营模式，靠量增收和扩张床位规模的时代结束了，医院也必须走到提质控费增效这条路上来。倒逼医院关注药品、耗材等成本管控，压缩治疗中的水分，避免不必要的医疗支出，实行更高效的管理模式。

医院要学会主动控制费用，规范医疗行为，积极主动实施临床路径，积极主动与医保配合做好按病种付费，在控制不合理费用的基础上提高医疗收入的含金量，通过业财融合，鼓励医生使用质优价廉的药品和医用耗 材，优化医疗费用结构；加强信息化建设，不断完善医院信息系统，为医院管理者、各层面员工提供相应的医保数据分析系统，基于大数据，为各级决策提供数据支撑；加大监管力度，制定监督考核指标体系，及时纠正不良诊疗行为，纠错病案信息，确保医保支付改革顺利落地；还要转变观念，将医生作为合作者，尊重医生的诊疗行为，给予医生充分的自主诊疗权。医疗机构要结合自身情况，持续深化对绩效考核体系改革的探索，充分调动医务人员积极性、推动 DRG/DIP 支付政策的实施。

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03 医生规范诊疗行为，

回归治疗定位

在医疗服务体系中，医生作为医疗服务质量和医疗费用的决定性因素， 其诊疗行为也会受到支付方式改革的影响，带来的最大影响就是诊疗行为的效能提高，医疗成本结构重组，医务性收入占比提高，让临床回归医疗本质，实现优绩优酬。总额包干，结余归己，超支自付的核心思想贯穿DRG/DIP始终，医护人员的自主权也大大提高。医生在医院的绩效规范下，需要通过提升技术来获取更多报酬，放弃不必要的药物、检查，避免医疗资源的浪费。

医院制定合理薪酬激励机制，在实现医保控费的同时，激励医生努力工作，控制和规范不合理用药、诊疗行为，也是我国医疗体制改革的重点工作之一。患者住院期间不用担心多花钱，医生在患者住院期间只需专心提高医疗服务质量，用最优的诊疗服务提高患者满意度，不用担心合理诊疗导致费用超支时会影响绩效。医院通过淡化传统绩效考核 指标的导向作用向DRG/DIP绩效考核指标引导转型，只要变化符合规律或是理由合理，保证单份病例无论结余正负对医务人员或科室的日常绩效无影响；鼓励临床医生采取最优诊疗方案，让患者达到治疗目标，让临床医生放心回归医疗本质。

随着医保政策不断完善，大批民众得到了好处，但由于一些客观因素的存在，使矛盾无法避免，博弈也会持续进行。有要三方共同做出努力，医保变成患者的医保，管理服务型的医保，共赢的局面才会出现，全社会的健康事业都得到提升，大众才能享受到更加优质的服务。

参考资料：

【1】我国医保支付改革下医生激励机制博弈研究

【2】众说 ｜ 医保、医院、医生间的“恩怨情仇”

【3】医保、医院和医生 寒风中相互取暖的刺猬

【4】大变局！医生、医院、医保将三足鼎立