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I 介绍
对交流中断及注意力分散是飞行机组面临的主要威胁。
注 :威胁是影响任务完成和对标准的遵守或使其复杂化的一种状态。
威胁是操作环境所引起的,可能会引发错误 (例如疏忽,不经意间的动作等等)。
疏忽或不恰当的行为是引发事故最常见的诱因,见表1。
交流中断( 例如ATC通讯 )和注意力分散( 例如客舱机组进入驾驶舱 ) 经常会发生;有些无法避免, 有些可以减少或消除。
为了对公司以及个人进行评估,同时制定防范战略与防线,将驾驶舱交流中断和注意力分散减到最小,并减轻它们的后果,可以从以下几个方面进行考虑:
-找出交流中断和注意力分散的潜在来源;
-清楚理解交流中断和注意力分散对于驾驶舱职责流程的影响;
-减少交流中断和注意力分散( 例如执行避免杂乱的驾驶舱原则 );
-建立防护策略与措施以减少交流中断和注意力分散;以及,
-发展相关技术以减少驾驶舱交流中断和注意力分散的影响。
II 统计数据
美国联邦航空局航空安全行动计划 (ASAP) 显示14 %的飞行机组报告包含了交流中断及注意力分散。
以下进近着陆时频繁观测到的意外情况,大都是驾驶舱内注意力干扰或分散造成的:
III 交流中断及注意力分散的因素
驾驶舱交流中断及注意力分散可能会是微妙或短暂的, 但对于飞行机组都会产生混乱。
交流中断及注意力分散通常由三个主要原因造成的:
交流:
-滑行时接收最终重量;或,
-乘务员进入驾驶舱;
埋头工作:
-阅读进近图;或,
-在FMS输入数据;
正在受非正常或未预见到的情况的响应:
-系统故障;
-天气或环境威胁;
跟随TCAS/ACAS告警寻找其他飞机 :
-交通警报和防撞系统(TCAS) 交通咨询 (TA) 或决断咨询 (RA) ;
-NASA航空安全报告系统(ASRS)的持续调查证明了以上各种因素对统计数据的贡献。
以下影响因素在讨论交流中断及注意力分散时经常会被引用:
-驾驶舱人体工程学;
-驾驶舱噪音水平;
-语言等级(飞行员与管制员);
-机场基础设施(例如不清晰的标识);和,
-飞行机组疲劳。
细小的干扰 ( 例如轻微的设备故障 ) 会把一次正常的飞行转变成一个充满挑战的事件!
IV 交流中断及注意力分散带来的影响
交流中断及注意力分散带来的主要影响在于破坏了持续的驾驶舱行为流程 ( 例如动作或通讯 ), 这包括 :
-标准操作程序;
-正常检查单;
-通讯 ( 收听,处理,回应 );
-监控工作( 例如对系统的监控, PF/PNF 相互交叉检查和支援 ); 以及,
-解决问题的行为。
交流中断及注意力分散带来的注意力转移通常会使飞行机组面临有竞争或抢占工作的感觉,这同时会让他们感到匆忙。当面临多项任务并发时, 人类的自然极限会导致又一个对执行任务的危害。
除非通过适当的技术能够消除, 否则交流中断和注意力丢失会导致下列后果:
-对飞行轨迹失去监控 ( 可能导致高度或航迹偏离甚至可控飞行撞地);
-漏听或曲解ATC指令 ( 可能导致飞机冲突或跑道入侵 );
-不能发现和纠正非正常情况和形态,从而省略了相关动作 ( 在阅读正常检查单过程中被打断 ); 或,
-工作负荷过大 ( “人跟不上飞机” )。
下列事件是交流中断及注意力分散引发的后果 ( 来源 : Airbus以及,非Airbus事件操作和人为因素分析) :
-滑行道或跑道入侵;
-起飞时不正确的飞机形态;
-起落架收上晚;
-缝翼/襟翼收上过早;
-襟翼超速( 速度超过VFE ) ;
-对ATC指令响应偏晚;
-没有及时使用发动机防冰;
-爬升或下降时不能保持高度/高度层;
-不合理的燃油管理 ( 对燃油不平衡监控不够及时 );
-下降时飞机速度低于最小速度;
-没有及时调置高度表拨正值;
-高度偏离或在等待航线时飞机失速;
-着陆时飞机放形态偏晚;
-没有截获(或监控)航向道或下滑道;
-高度下降到MDA以下;
-滑错滑行道;
-到达停机位后没有设置停留刹车。
V 减少交流中断及注意力分散
制定防范战略和防线的第一个步骤是清楚了解到飞行机组是能够克服一部分减少干扰交流及注意力分散。
所有可控的动作 (例如 标准操作程序, 正常检查单的发起等) 应该在工作负荷较低的时候, 以适时的方式发起,以防止匆忙或被打断 (例如ATC通讯或客舱机组的打扰等)。
执行避免杂乱的驾驶舱原则能够大幅度减少干扰交流及注意力分散。
FAR 章节阐明了避免杂乱驾驶舱原则的要求:
“ 在飞行关键阶段中,任何飞行机组成员不得从事可能分散其他飞行机组成员精力,或可能以任何方式干扰其正确完成这些工作的活动,机长也不得允许其从事此种活动”。
为了满足这项要求, “活动” 包括 :
“飞行机组应避免驾驶舱、驾驶舱与客舱成员之间的不必要的交谈”。
“ 飞行关键阶段 “是指 :
“ 涉及滑行、起飞和着陆的所有地面操作阶段,以及除巡航飞行以外的在10,000英尺以下的所有其他飞行操作阶段。
根据FAR, 10,000 英尺限制是指10,000英尺MSL。
当飞往高海拔机场或从高海拔机场起飞, 则10,000英尺AGL可能更适合。
在滑行时执行驾驶舱原则需要格外严格,因为在高工作负荷以及注意力高度集中的滑行阶段时常会出现缓冲。
滑行时交流中断及注意力分散是造成起飞事故和跑道入侵的主要诱因。
驾驶舱原则在非美国运行方以及JAR-OPS 1.085(d)(8)都有采用。
避免杂乱的驾驶舱原则被完整地记载在空客标准操作程序中。
避免杂乱的驾驶舱原则应被合理运用以避免打断机组成员之间或机组成员与客舱机组之间的交流。
坚持驾驶舱原则不应影响:
-良好的飞行机组CRM应用;以及,
-紧急情况下的通讯或与客舱机组相关的安全信息。
美国联邦航空局认为中断驾驶舱原则要优于通讯中断!
客舱机组在执行驾驶舱规则时会产生两个问题:
如何识别10,000英尺限制?
如何确保中断驾驶舱原则的出现 ?
有几种提示客舱机组通过10,000英尺的方法通过了评估 ( 例如, 使用全体客舱机组呼叫或者客舱广播系统 )。
无论采用哪种方法,其自身都不应对飞行机组产生干扰。
下列事件可认为能中断驾驶舱原则:
-客舱火警,烧焦气味或烟雾;
-医疗紧急事件;
-非正常噪音或震动 ( 例如有证据表明起飞时发生擦机尾 );
-发动机火警 ( 例如尾喷管或发动机吊舱着火 );
-燃油或液体泄漏;
-不明情况 ( 例如怀疑机组失能 );
-紧急出口或飞机舱门出现不安全状况 ( 尽管飞行机组已被告知这些状况 );
-机舱温度急剧变化 ( 例如, 怀疑引气管道泄漏 );
-不正确或不完整的除冰作业;
-配载困难;
-可疑的,未申报的包裹或行李; 以及,
-其他一切由乘务长认定与飞行安全相关的状况 。
这份清单可能需要根据当地法规或者公司政策作出调整。
客舱乘务组可能会对飞行机组报告的技术事件感到犹豫 ( 由于文化背景,公司政策或者恐吓威胁)。为了克服这种不情愿的情况, 驾驶舱规则履行与解释的相关内容应在客舱机组CRM培训时进行, 并在飞行前协作时由机长作出回顾。
航空安全报告分析指出最常见违背驾驶舱规则的情况如下:
-与飞行无关的谈话;
-客舱机组的打扰;
-与飞行无关的无线电通讯;
-与飞行不相关的客舱广播。
VI 防范战略和防线
飞行机组成员之间、飞行机组与客舱机组之间的相互高度配合以及他们之间的交流,构筑了减少错误的第一道防线。
有效的通讯应是双向的信息传递,,而不仅仅只是单向的一问一答。
飞行机组与客舱机组之间的有效交流与配合的基础应在以下材料中予以说明:
-公司政策;
-标准操作程序;
-CRM培训; 以及,
-机长的领导角色。
为了减少交流中断及注意力分散或其产生的影响,应严格遵守以下标准:
-驾驶舱原则;
-飞行金科玉律;以及,
-标准喊话。
以下是从四个方面制订出的防范战略,从而避免或减少因竞争性或占领性任务而带来的干扰:
交流 :
− 与观察员简要说明遵守驾驶舱原则;
− 在飞行关键阶段时佩戴耳机 (例如 10,000英尺以下的任何操作阶段);
− 在工作负荷较低时进行客舱广播; − 驾驶舱内的交流应简明清晰; 以及,
− 当接近下一目标或下一高度限制时中断谈话.
埋头工作( FMS输入或复习航图 ) :
− 明确FMS输入或者根据自动化程度以及所处飞行阶段的再次输入的任务分工(标准操作程序);
− 在低工作负荷时进行低头行为并且声明你正在“低头”。
对非正常或未预见到的情况作出反应:
− 保持自动驾驶接通以降低工作负荷,除非出现特殊情况;
− 遵循 非正常或紧急情况下的PF/PNF 任务分工 ( 例如, PNF应保持情景意识, 对PF进行监督和提醒 );
− 特别要注意正常检查单, 因为在非正常情况下操纵飞机可能影响标准操作程序的正常流程;
标准操作程序的动作以及正常检查单应当基于某些事件来发起,当出现中断的情况时可能使这些事件被忽略,从而导致忽略动作或者检查单。
寻找其他飞机:
− 大声且清晰报出“ 我操纵, 你观察 ”的喊话。
以上防护措施可以减小对飞行机组的交流中断和注意力分散。
VII 管理 / 缓解交流中断及注意力分散
由于一些交流中断及注意力分散是微妙而隐秘, 因此首要优先考虑的是发现与识别干扰。
第二优先考虑的是重新建立情景意识,如以下方法 :
识别:
− 我刚才在做什么?
询问 :
− 我在哪里中断了?
决定与行动:
− 我该采取什么行动来 “回到正常轨迹上” ?
驾驶舱工作被干扰后的处置技术:
确定优先性 :
− 金科玉律 提供了工作优先级的清晰指引 :
“ 保持这样的工作优先顺序:驾驶,导航,通讯和管理 ”。
计划:
− 一些动作必须被推迟直到时间和情况允许。
争取更多时间(来自于ATC或者其他机组成员)这样能够避免仓促行为。
换句话说,争取时间以赢得更多时间。
证实:
− 运用标准操作程序中的技术( 例如,下一目标的概念, action blocks, 事件触发点 以及正常检查单), 确保先前被推迟的动作已经适时完成。
当机组在念读正常或非正常检查单期间被干扰或注意力被分散而被打断时, PF应正式并清晰地下令暂停检查单,结束干扰后的第一时间,PF应正式并清晰地下令继续检查单。
VIII 总结
交流中断及注意力分散通常由以下几个原因造成:
-飞行员/管制员间通讯驾驶舱内交流 (飞行机组与客舱机组之间的交流);
-埋头工作;
-非正常或未预见到的情况的响应;
-寻找其他飞机。
应当制定防范战略和防线,将交流中断和注意力分散减到最小并减轻它们的后果。
严格遵守以下标准是最有效的防范战略:
-坚持标准操作程序;
-运用关于操作的金科玉律;
-标准喊话;
-遵循避免杂乱的驾驶舱规则;
驾驶舱工作被干扰后的处置技术 :
− 识别–询问–决定–行动;以及
− 确定优先性–计划–证实。
IX 相关飞行操作通告
以下飞行操作通告向交流中断及注意力分散提供了更多相关信息 :
关于操作的金科玉律
标准喊话
正常检查单
事故中的人为因素
事故中的CRM方面
有效的飞行员/管制员交流
威胁管理
差错管理
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