诸位无恙,我是白发渔樵。
黄芪是一味很有名的中药,不怎么关心中医的人或许都能脱口而出,黄芪补气。但我一直不太会用黄芪,天使也用得后知后觉。
直到上周末,有了一点领悟。
我和天使不熟悉黄芪的药性也正常,因为一开始研究的侧重点在伤寒论上,最近才逐渐转移到了金匮要略。而伤寒论里是没有黄芪的,只有金匮要略里有。
我最先重视血气问题和津液问题是在肺痿肺痈篇中,肺痿非常明确是津液层面的问题,这点我在上次直播讲课中也具体说过了:
问曰:热在上焦者,因咳为肺痿,肺痿之病何从得之?
师曰:或从汗出,或从呕吐,或消渴小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。
肺痿就是津液流失过多造成 的,再看肺痈的条文:
问曰:病咳逆,脉之,何以知此为肺痈?
当有脓血,吐之则死。
这里明确提到了肺痈和脓血相关,再看桔梗汤条文:
咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。
再联系到有一条解释性的条文:
热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥,始蒙可救,脓成则死。
很明显肺痈和血相关,而且脓也和血相关。治疗肺痿的是甘草干姜汤,而治疗肺痈的桔梗汤和甘草干姜汤结构类似。干姜补充津液,能够去痰;桔梗肯定和血相关,桔梗能排脓。所以病人吐痰属于津液问题,吐脓属于血气问题。再看肺痈的另一个方子:
《千金》苇茎汤治咳有微热,烦满,胸中甲错,是为肺痈。
千金苇茎汤:苇茎二升 薏苡仁半升 桃仁五十枚 瓜瓣半升
苇茎汤中桃仁和瓜瓣都是血层面的药,所以这个也再次印证肺痈是血气层面的问题,这个条文中的“甲错”引起了我的注意,再找出几个有甲错的条文:
五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤,经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目暗黑,缓中补虚,大黄蟅虫丸主之。
肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为腹内有痈脓,薏苡附子败酱散主之。
大黄蟅虫丸的肌肤甲错是因为内有干血,这里甲错又和血有关。肠痈腹内有痈脓所以有其身甲错,之前肺痈说过了脓和血相关,也和血有关。
所以能看出甲错就是血的问题。扯开下,甲错的意思,甲就是皮肤局部变硬,指甲、甲壳虫都比较硬,错就不清楚了。再搬出一条有甲错的条文,我们今天的主角就登场了:
黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也。若汗出已,反发热者,久久其身必甲错。发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已,得轻者,久久必生瞤。瞤极胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗。腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。
其它的不看,就看“若汗出已,反发热者,久久其身必甲错”,有甲错,桂枝加黄芪汤大概率是血气层面的方,其中桂枝汤肯定是津液层面,那么血气层面的只能是黄芪了。
再看“发热不止者,必生恶疮”,这里有一个疮,在疮痈肠痈浸淫病中有条文:
答曰:若身有疮,被刀斧所伤,亡血故也。
疮和亡血有关,也是血气层面的问题,再次说明黄芪是血药。
印象里,黄芪能治的症状有,出汗、水肿、手脚麻木、身体痒、加上甲错和恶疮,我突然发现,黄芪治的都是表证!
表证不应该是伤寒论里就能搞定的问题吗?伤寒论用了很多个药来治疗表证,这个如数家珍了。
疼痛用麻黄,痒是小痛也用麻黄,骨头痛用附子,屈伸不利用附子,肿重用麻黄或者白术,肌肉酸痛用芍药,汗出用桂枝,肌肉颤抖、手抖用茯苓。似乎完全用不到黄芪就能解决所有问题,为什么会这样呢?
写金匮要略学习笔记系列开篇的时候我就讲过,伤寒的主要矛盾在津液层面,金匮会有更多血气层面的药方。所以伤寒论里的这些药的确能治这些症状,但都是在血气没有问题的前提下,如果血气出了问题,这些药就不够用了,伤寒论里有发汗禁忌的条文:
85、疮家,虽身疼痛,不可发汗,发汗则痉。
87、亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振。
疮家和亡血家显然都是血气出了问题的,那么他们有了表证后就不能简单的用津液层面的发汗药去解表。87条应该可以用芍药甘草附子汤,85条恐怕就要用到黄芪了。来仔细看一下带黄芪的条文:
风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。
防己黄芪汤:防己一两 黄芪一两一分 白术三分 甘草半两(炙)
注意条文有身重,身重可以是白术证,方中有白术,说明这个方是用白术去重,而不是用黄芪。再看这条:
脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂赖。气强则为水,难以俯仰。风气相击,身体洪肿,汗出乃愈。
这条是说风水可以痒,或者会有红肿,那么肿是白术证,痒可以用发汗治,也有用茯苓白术剂治疗痒的医案,方中有生姜发汗,依然和黄芪无关。还有一条:
寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水。
脸上肿,肿是白术证。可以看出来防己黄芪汤治痒肿重的都有药,都不是用黄芪直接治。再看:
皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。
防己茯苓汤:防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两
防己茯苓汤条文关键在“四肢聂聂动者”,因为抖动是茯苓证,但肿应该是白术证,这里没有白术有点奇怪的。如果皮水没有抖动是可以用防己黄芪汤治的,因为有条文:
皮水,其脉亦浮,外证肤肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。
这条没提到抖动,只提到肿,用了发汗治,防己黄芪汤是个发汗的药方,防己茯苓汤不是。再看之前提到的治疗汗出的桂枝加黄芪汤:
黄汗之病,……食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也。……桂枝加黄芪汤主之。
桂枝汤就能治疗汗出,这里用了黄芪仍然不是直接治汗出的。表证中的汗出、肿重、痒,黄芪配合桂枝、配合茯苓白术去治,那么表证中的疼痛呢?有没有配合麻黄或者附子的,看条文:
病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。
乌头汤治脚气疼痛,不可屈伸。
乌头汤:麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草(炙) 川乌五枚(口父 咀,以蜜二升,煎取一升,即出乌豆)
好吧,虽然没有附子,但有乌头,麻黄乌头一起上,应该是治表证疼痛的极致了吧。
大致罗列了一遍黄芪的方子,可以发现黄芪虽然治的是表证,但仍然需要配合津液层面的药使用,这恰恰说明了黄芪的作用在血气层面。也就是如果表证问题出在血气层面上,虽然出现了痛痒肿重汗出等,如果只用津液层面的药不用黄芪这个血药是不行的。
以上表证都无法说明是黄芪证,那么黄芪自己的药证除了疮和甲错,还有什么呢?看黄芪桂枝五物汤条文:
血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。
“身体不仁”是,因为桂枝汤治不了身体不仁。再看芪芍桂酒汤条文:
问曰:黄汗之为病,身体肿(一作重),发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,涩正黄如药汁,脉自沉,何从得为之?
师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之。宜芪芍桂酒汤主之。
黄色的汗也是黄芪证,身体肿(一作重),这里没有去肿重的药,所以黄芪应该有类似白术的证。再看黄汗的定义:
黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿。久不愈,必致痈脓。
“久不愈,必致痈脓。”这句可以看出黄汗属于血气层面,印证黄芪是血药。四肢头面肿,说明黄芪可以有类似白术的证。所以刚才防己茯苓汤里没有白术但能治肿就没那么奇怪了吧。注意胸满,就是黄芪证可以有胸闷。再看一条风水的:
风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。
之前条文知道,风水可以用防己黄芪汤治,但是这里的“骨节疼痛”,有点奇怪,因为这个是附子证,但没有附子和黄芪配合的药方,乌头不算,严格上乌头并不算加强版附子,附子有点像能量包。或者黄芪可能有附子证。
既然已经比较确定了黄芪作用在血气层面,现在的问题是,黄芪对血起了什么作用,黄芪是一味补药,所以很可能是补血。从刚才的疮条文里也可以看出来:
答曰:若身有疮,被刀斧所伤,亡血故也。
有疮的是亡血,黄芪能治疮,那么黄芪是补血药更有把握了。再看芪芍桂酒汤条文:
问曰:黄汗之为病,……发热汗出而渴,……
注意症状渴,我们知道淤血是:
病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有淤血。
注意“口燥,但欲漱水不欲咽”,因为有淤血导致血少所以口燥,但也因为有淤血堵住,所以但欲漱水不欲咽。那么黄芪的口渴证很可能就是单纯的血少而没有淤血,这个和亡血用黄芪相一致,坐实黄芪补血。注意淤血里也有胸满,就是胸闷,联想到黄芪证有胸闷,可以认为,血少,无论是淤血还是亡血都会导致胸闷。
先写到这里吧,累死了。
总结一下,黄芪作用位置在表,能和除了附子以外所有解表药配合,本身药证有甲错、疮、身体不仁、黄汗、白术附子证,胸闷口渴,作用是补血。
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《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》
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