金元四大家之一李杲所着《脾胃论》在《内经》学术理论基础上,论述脾胃与元气关系、脾胃在人体气机升降中作用、脾胃对其他脏腑影响等内容,并阐明了脾胃在人体之重要作用,是李杲倡导脾胃学说之代表作,对后世影响较大。
金元四大家之一李杲所着《脾胃论》在《内经》学术理论基础上,论述脾胃与元气关系、脾胃在人体气机升降中作用、脾胃对其他脏腑影响等内容,并阐明了脾胃在人体之重要作用,是李杲倡导脾胃学说之代表作,对后世影响较大。明代医家王肯堂、张介宾、李时珍等,均曾给予《脾胃论》较高评价,值得后学者认真学习研究。
李杲认为,脾胃乃元气之府,无所伤始能滋养元气;若伤脾胃之气,则元气不能充,而诸病之所由生。脾胃乃人体气机升降运动之枢纽,后天之本,气血之化源。“胃为水谷之海,饮食人胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气为天者也;升已而下输膀胱,行秋冬之令,为转化糟粕,转味而出,乃浊阴为地者也。”脾胃有伤,上影响于肺,下波及于肾,并涉及大肠、小肠和九窍。所谓胃虚“则五脏六腑、十二经十五络、四肢,皆不得营运之气,而百病生焉”。凡饮食失节、劳役过度所致之内伤病证,宜以补益脾胃为主,尤当升发脾胃之阳,并据此拟订补中益气汤、升阳益胃汤、黄芪人参汤等方,详述其配伍原则、证治及加减应用。又提出“火与元气不两立,一胜则一负”之说,为确立甘温除热法奠定了理论基础。学习《脾胃论》应通读与精读结合,全面领会,重点录要。建议学习重点如下。
(一)脾胃虚实传变论
该论是《脾胃论》全书的纲领,论证了脾胃病的病因、病机不外饮食、劳倦所伤,即使是六淫邪袭,亦都是脾胃元气先虚,而后为之所伤的病理反映。劳倦伤者,有二:一为形体劳累过度,汗泻、精绝而身热心顷,又当溽暑季节,内外热迫,阳亢易怒而昏厥;二为房劳过度,肾精涸竭,阴火内炽而清谷下利,亡血失精等。饮食伤者,亦二:一为脾胃素虚,消化不良,胆腑又失于疏泄之常,而肠鸣泄泻、腹胀后重等;二为饮食失节,伤及胃肠,功能紊乱,而现胸膈痞满、精神困倦等症。东垣之所以主张“升阳益气”者,盖升阳足以御外,益气足以强中。脾胃乃元气之府,元气不足,则谷气下流,营气不濡于经络、脏腑,导致阴火上僭,既要甘温益脾胃中元气,又要佐以甘寒泻阴火而安定心神。正谓“损其肺者益其气,损其心者调其营卫”是也。故所有虚实传变,都应以治脾胃为本。
(二)脾胃胜衰论
该论阐述脾胃胜衰对心、肺、肝、肾四脏的影响,以“五行学说”分析论述脏与脏之间病机转化之关系,以“运气学说”阐述人与自然环境的关系。从“主气”与“客气”的矛盾双方,对机体病理改变而倡用“升阳”与“泻火”的治疗法则,从而为“补脾胃,泻阴火”治法提供理论依据。
除此而外,在脾胃虚弱的前提下,督、任、冲三脉受邪,亦可以发病。盖督、任、冲三脉是一源三歧,皆起于会阴。督为阳脉之海;任为阴脉之海;冲为血脉之海,通十二经的气血,贯穿任督,为各脉之要冲,气血赖以营运。如因胃气虚弱,冲脉营运的源头断绝,任、督失养,外邪易于乘虚袭人,故必以扶益胃气为本。
东垣以五行“生克制化”原理,阐明以脾胃为中心的心、肺、肝、肾五脏病理变化机制。如肺喜清肃,肝喜条达,脾喜温和,心喜舒伸,肾喜润下,反映了五脏生理功能活动的互相联系及特殊性。所以,治疗必须以补益脾胃为主,兼治各脏见症。实际凡是内外妇儿等各科病证的治疗,都与脾胃有一定关联。
总之,该论概括了脾胃与心、肺、肝、肾四脏相关的发病机制,是以脾胃虚弱而发病为理论中心。心火衰微则火不生土,反之,心火亢盛反伤脾土而生心之脾胃病,脾虚土不生金而生肺之脾胃病,所胜妄行的肝木克伐脾土而生肝之脾胃病,所不胜之肾水反来侮土而生肾之脾胃病。其根源,皆因脾胃元气不足所致病。
(三)饮食劳倦所伤,始为热中论
该论阐发外感(乃伤其形)与内伤(乃伤其气)之别,进而申述内伤饮食劳倦又有实虚之异,故立补中益气汤,是为甘温除热法。在一定条件下,又由“热中”而转化为“寒中”。热中者,阳气有余,阴气不足,嗜食善饥、大便黄如糜粥样、少气、尿色变;寒中者,阴气有余,阳气不足,腹胀痛、食物不消化、肠鸣泄泻。所以,又立权衡加减法,以明病变药亦当变之理。分五段详论:其一,概论脾胃生理功能对机体的重要作用;其二,论述饮食寒温失节和情绪失调,对脾胃功能性病变机制的影响;其三,阐明脾胃受病、脾不生肺、阴火刑肺所表现各种症状;其四,分析内伤脾胃的症状与外感风寒的症状似同实异的特征;其五,脾胃开始受病为热中,当用甘温除热法。总之,皆因脾胃虚弱,则营气不升,谷气下流;下流则阴火被扰,反上乘阳位,侵害脾胃,则土不生金;阴火干犯心包而助心火上盛刑金,所以症状集中于肺,而见气高而喘,身热而烦,皮肤不任风寒而生寒热等。此似外感,实非外感,而是内伤发热。此论为立甘温除热法提供了理论根据,并贯注于《脾胃论》全书之中。
(四)脾胃虚弱随时为病,随时制方
大凡脾胃虚弱之人,脾不能助胃以行津液上输于肺,肺气不足,遇暑热太过,损伤元气,而觉疲乏怠惰,嗜睡懒言,四肢无力,精神困倦,两脚痿软、难于起立,早晚低温,指趾发冷,太阳升高,气候温暖,身热似烤,皆为阴阳气血之不足所致。故阴气虚而手足热,为之“热厥”;阳气虚而四肢逆冷,为之“寒厥”。或口不知味,视物恍惚,小便频数,大便秘结,胃痛及胁,脐周束急、甚如刀刺,胸中闭塞,时显呕哕,咳喘痰嗽,口沃白沫,舌胖强硬,腰背肩胛眼皆病,头痛时作,食少即饱,自汗尤甚,洒淅恶寒,皆天气之热助本病也。乃肺与大肠,为热所乘而作。当先助元气,理庚辛之不足,立黄芪人参汤主之。方义精确,化裁灵变,耐人品味,妙在其中,精读自悟。
(五)大肠小肠五脏皆属于胃,胃虚则俱病论
该论之关键核心是胃虚“则五脏六腑、十二经十五络、四肢,皆不得营运之气,而百病生焉”。百病为标,胃虚为本。“治病必求于本”。五脏不和调于胃,胃和则五脏安。故应抓住“胃虚”这个关键,补脾胃为法,诸病各随其症,主方稍佐他药,皆可迎刃而解。
(六)脾胃虚则九窍不通论
该论论述了脾胃虚则九窍不通之道理。所谓“成形始于精,养形在于谷”。真气乃先身生之精气,亦名元气,非胃气不能滋之。水谷之气是化生营气、运气、生气、清气、卫气、阳气的物质基础,与上、中、下三焦之气相通。故诸气之名异实同,皆水谷之化,胃气之异名耳。
(七)胃虚元气不足,诸病所生论
东垣从“大肠小肠五脏皆属于胃,胃虚则俱病”、“脾胃虚则九窍不通”、“胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病”认为胃虚、脾胃虚是诸病发生发展的根本所在,并因此而导致阴阳失调,邪乘虚人,进一步提出“胃虚元气不足诸病所生论”。反复推究,饮食劳役损伤脾胃,自汗伤气耗津、阳明化燥伤津、外感病伤津皆能导致胃虚元气不足,引起各种疾病的发生发展。所谓“四时百病,胃气为本”,给后人很大的启发。
二、《脾胃论》扶阳十四法
学习《脾胃论》的目的,既要全面继承、重点领会实质内容,还要学会临证应用。如掌握补中益气汤、黄芪人参汤、清暑益气汤组方理论依据、方义、加减变通之意义,活用于临床;把握“补脾胃,泻阴火”的内涵,进而拟订新方、创新应用等等。
(一)助运
脾主消化食物和输布精微。如脾气虚弱,不能健运,可出现消化呆滞,纳减腹胀,肠鸣泄泻,脉濡弱,苔白腻等消化功能低下症状。久则眩晕倦怠,面色萎黄。治疗时应先健脾助运,使纳运正常。
显效方:五味异功散、健脾丸、参苓白术散等。
(二)建中
脾胃主中气,有蒸动全身各脏之功能,久病有胃气则生,无胃气则死。古有上损、下损过中皆在不治之列。凡虚损、虚劳病久矛盾交叉多,治疗棘手时,苟能抓住建立中气一法,使中气一振以蒸动全身各脏功能,其复杂病情,即能向顺利方面好转。
显效方:小建中汤、黄芪建中汤、丁蔻理中丸、附子理中丸、归芍理中汤等。
(三)益气
气虚多见少食懒言,面色萎黄,心悸气短,动则汗出。补脾即可以益气,此为治气虚经验。
显效方:四君子汤、补中益气汤等。
(四)补血
营血形成于脾功健运,否则饮食不能生化营血,致面色㿠白,头昏心悸。脾胃功能衰微时,血亏即不能直接补血,必先补脾以生血,则收效较易。
显效方:大剂量四君子汤加首乌或黄精,小剂量归脾汤。
(五)止血
脾统血,凡慢性漏血、皮下渗血等皆由脾不统血,令血无力循经运行,补脾即能统血以止此种出血。
显效方:归脾汤。
(六)生精
脾阴为精血津液生化之源,脾阴亏损,则精血津液无由化生,出现唇燥口干,饥不欲食,动则疲乏,腰腿无力,虚劳喘嗽滑精,耳鸣、目暗等脾肾亏损等症。补脾阴即可以生精。
显效方:二冬膏、玉竹膏、珠玉二宝粥、资生汤、无比山药丸、石斛夜光丸等。
(七)摄液
津液输布与排泄亦由脾统摄调节,如《内经》指出饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。脾虚则津液统摄失调,出现多尿多汗,使津液不能敷布百骸,引起糖尿、尿崩,植物性神经紊乱多汗等症。补脾则可升津摄液,调整体液平衡。
显效方:滋脾饮、无比山药丸等。
(八)举陷
脾主升。脾功健旺,可支持各脏功能正常,各脏功能衰退而致弛堕或脱垂,如胃下垂、久泻脱肛、肾下垂、眼皮下垂、子宫下垂等,中医辨证上均认为属于中气下陷。用补脾法升举中气,堕脱可随脾旺升举有力而复位。
显效方:补中益气汤、黄芪建中汤等。
(九)消肿
脾土健运,自能促进体内水液的运化和排泄,稳定体内水液的平衡。如外湿伤脾,或病久伤脾,则脾失健运,则水湿停滞,发为肿满。用药如注意健脾利湿,则肿满易消。
显效方:五苓散、五皮饮,由湿热引起者用五等散加茵陈、黄芩。
(十)除痰
各脏器慢性炎症分泌物,量少而稠者为痰,量多而稀者为饮。痰与饮均多量者则求治于脾,因脾为生痰之源。脾功衰退则无力吸入运化排泄水液。故健脾可除痰。
显效方:六君子汤、苓桂术甘汤等。
(十一)固胎
胎元固否责在肾,胎元发育责在脾胃,且胃为肾之关,脾肾不固多致习惯流产,脾肾兼补。
显效方:所以载丸、泰山磐石饮。
(十二)催产
滞产因宫缩无力,及宫缩间歇时间长而收缩时间短,及宫缩时宫体不硬,此为中气不足所致,大补脾胃中气,则胎儿自易娩出。
显效方:大剂人参理中汤。
(十三)退热
脾虚久热不退,必见脾虚症状,如面唇㿠白,舌色无华,少气懒言。补脾则中气旺、荣卫和,热自退。
显效方:甘平用参苓白术散去桔梗,甘温用黄芪建中汤。
(十四)生肌
脾主肌肉,脾虚不能吸收营养则不长肌肉,内外溃疡久不愈合,亦由脾胃中气虚亏所致。补脾旺其中气,则肌肤易丰满,溃疡易愈合。
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