这是2016年执业药师考试药事管理与法规第8天学习，今天的学习内容不多。在2015年考试中考了三分。不过有一题的答案在今年的教材中已经找不到答案。因为2015年10月，《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》文件中提出，到2015年底前，取消社会保险行政部门实施的两定资格审查。
今天也在2016年新增的内容上加了紫色突出显示。很多同学手上应该有了2016年的教材。发现小编整理有问题的地方，感谢指正！
前七天学习在文章最后！
基本医疗保险体系
1998年推行城镇职工基本医疗保险制度改革。
2002年提出要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。
2007年开展城镇居民基本医疗保险试点。
我国建立起三大类保障性药品目录，分别是基本药物目录、“医保”目录和“新农合”报销目录。
我国还实行了定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。
1.覆盖范围、统筹层次和缴费办法
在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。城镇职工基本医疗保险基本上覆盖了城镇全体从业人员。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的 6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的 2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
2.建立基本医疗保险统筹基金和个人账户
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计人个人账户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划人个人账户。划人个人账户的比例一般为用人单位缴费的 30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
3.定点管理
城镇基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。 劳动保障部会同卫计委、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾， 方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店 时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。
1.参保范围
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
2.筹资水平
试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平;探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。
3 .缴费和补助
城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。
4.费用支付
城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。
医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定医疗服务的付费方式及标准。探索按病种付费、按总额预付等结算方式，调动定点医疗机构主动参与管理、降低医疗服务成本的积极性。
5.协议管理
城镇基本医疗保险制度建立以来，我国实行“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”，并在此基础上，社会保险经办机构与通过审查的医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）签订定点服务协议。2015年10月，《国务院 关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》文件中提出，到2015年底前，取消社会保险行政部门实施的两定资格审查，完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。据此，人社部门出台《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》，意味着定点医药机构确认由行政部门进行两定资格审查后再由经办机构签订定点服务协议的 “两步走” ，转变为仅由经办机构与符合条件的医药机构签订服务协议的 “一步走” ，社保行政部门不再进行前置审批。
1.覆盖范围和统筹层次
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。
新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡(镇)为单位进行统筹，逐步向县(市)统筹过渡。
2.筹资标准
新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制 。
基本医疗保险药品目录
确定《药品目录》中药品品种时要考虑临床治疗的基本需要，也要考虑地区间的经济差异和用药习惯，中西药并重。纳入《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一:《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。
以下药品不能纳人基本医疗保险用药范围:主要起营养滋补作用的药品;部分可以人药的动物及动物脏器，干(水)果类;用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
《药品目录》中的西药和中成药在《国家基本药物》的基础上进选，并分'甲类目录'和'乙类目录'。“甲类目录'的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。《国家基本药物目录》内的治疗性药品已全部列入 2009年版《药品目录》甲类药品。'乙类目录'的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比'甲类目录'药品价格略高的药品。'甲类目录'由国家统一制定，各地不得调整。'乙类目录'由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的'乙类目录'药品总数的 15%。各省、自治区、直辖市对本省(自治区、直辖市)《药品目录》'乙类目录'中易滥用、毒副作用大的药品，可按临床适应症和医院级别分别予以限定。
国家《药品目录》原则上每两年调整一次，各省、自治区、直辖市《药品目录》进行相应调整。国家《药品目录》的新药增补工作每年进行一次，各地不得自行进行新药增补。增补进入国家'乙类目录'的药品，各省、自治区、直辖市可根据实际情况，确定是否进人当地的'乙类目录'。
基本医疗保险参保人员使用《药品目录》中的药品，所发生的费用按以下原则支付。使用'甲类目录'的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用'乙类目录'的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个人自付的具体比例，由统筹地区规定，报省、自治区、直辖市劳动保障行政部门备案。使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。
医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辨证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处罚措施并纳入定点协议管理。鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。
基本医疗保险定点医药机构协议管理
依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。统筹地区人力资源社会保障部门要及时公开医药机构应具备的条件，要制定医药机 构评估规则和程序。经办机构开展评估要注重听取参保人员、专家、行业协会等各方面意见，探索通过第三方评价的方式开展评估，保证程序公开透明，结果公正合理。经办机构根据评估结果，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药“机构平等沟通、协商谈判。要根据 公平、公正、公开的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。双方签订的服务协议，应报同级社会保险行政部门备案。
服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等 基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医 结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。
有条件的地方可以通过长期协议与短期（如年度）协议相结合的办法探索动态协议管理。经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确。
考考你
37.下列关于基本医疗保险品目录的说法，错误的是
A.目录新增补工作每年进行一次，各地不得自行进补新药补增
B.目录中的“甲药目录”和“乙药目录”由国家统一制定，各地不得调整
C.目录中的“甲药目录”的药品是临床必需，疗效好，同类药品中价格低的药品
D.目录中的“乙药目录”的药品是可供临床治疗选择，疗效好，同类药品中价格略高的药品
【56-58】
A.应用安全、疗效确切、质量稳定、使用方便
B.安全、有效、方便、廉价
C.临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保障供应
D.防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选、基层能够配备
58.医疗保险药品目录遴选药品的主要原则是
117、关于基本医疗保险定点零售药店管理的说法，正确的有
A.定点零售药店对外配处方要分别管理，单独建账，定期向社会保险经办机构报告服务和费用发生情况
B.定点零售药店应配备和实行“零差率”销售基本药物
C.定点零售药店应具备及时供应基本医疗保险用药的能力
D.定点零售药店应具备24小时提供服务的能力
注：此题答案在2016年教材已经找不到答案，已经取消社会保险行政部门实施的两定资格审查。
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