男性不育3
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本期续“男性不育”4月18日、4月22日，为第三部分。
在欧洲泌尿外科指南中，“男性不育”涉及疾病较多。由于大家时间宝贵，本期只引用最重要的结论和推荐方案。一些常见病将另做专题。
男性生殖系统简图
1.精索静脉曲张
2.男性性腺机能低下
3.隐睾
4.特发性男性不育
5.男性节育
6.男性附属性腺感染
7.睾丸生殖细胞肿瘤、微石症
8.射精障碍
9.精子冷藏技术
证据水平（1/2/3/4）、推荐级别（A/B/C)的具体说明，请参见下图（来源：《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》）
一、精索静脉曲张
结论
从目前资料推测，某些精索静脉曲张患者，其睾丸损害从青春期即开始，并且进行性加重，导致生育力降低。 2a
精索静脉曲张的常规治疗可能有效，但要严格掌握手术指征。 3
对于男性不育患者，伴有临床型精索静脉曲张和精液异常，且其他原因难以解释时，手术可能有效。1a
推荐
对于青少年精索静脉曲张患者，在定期复查提示其睾丸发育进行性恶化时，可考虑手术治疗。B
根据目前资料，对于亚临床型，或精液分析正常的精索静脉曲患者，不推荐治疗。A
手术适应症：临床型精索静脉曲张，少精子症、不育病史超过2年，且其他原因不能解释的男性不育患者。
（下周预告：2015版欧洲泌尿指南“静索静脉曲张”专题，以及相关中国、美国指南）
二、男性性腺机能低下
一般有雄激素缺乏的相关症状。
结论
对于大多数原发或继发的性腺功能低下患者，不考虑生育问题时，才可接受睾酮替代疗法。 1b
推荐方案
低促性腺激素相关性腺功能低下的患者，有效药物治疗可达到生育目的；A
对于性腺功能低下又有生育要求的男性患者， 睾酮替代治疗仅限于FSH、LH低下者。A
三、隐 睾
在男性生殖器先天性异常中，隐睾发病率最高：出生婴儿2-5%；出生3个月后1-2%。近20%的未下降或触摸不到的睾丸可能位于腹腔内。
结论
隐睾发病为多因素，与怀孕早期的遗传因素和内分泌异常等相关 。3
隐睾通常发育不良，有不育和睾丸生殖细胞肿瘤的风险 。2b
早期外科干预是否能够阻止睾丸生殖细胞的萎缩，目前存在争议。但是，随机研究的资料显示，与患儿在3岁手术相比，出生9个月即接受手术者，其睾丸发育更好。 3
对于单侧隐睾患者，其子代隐睾患病率与健康人群相近。 3
双侧隐睾患者不育的患病率明显增加。3
推荐方案
对于成年隐睾患者，不推荐激素治疗；A
早期（出生后6-12月）行睾丸下降固定术可能对睾丸发育有益；B
成年患者行睾丸下降固定术时，需活检以排除小管内生殖细胞瘤（intratubular germ cell neoplasia of unclassified type, ITGCNU）可能。B
四、特发性男性不育
目前44%男性的不育原因未明。
推荐方案
对于特发性男性不育患者，且伴低促性腺激素相关的性腺功能低下时，才考虑药物治疗。
五、男性节育相关
结论
输精管结扎术后要求生育者，可以实施输精管再通术。2a
推荐方案
显微外科技术行输精管再通术的风险较低，且更为有效。B
附睾或睾丸取精术联合ICSI（卵胞浆内单精子注射技术），是输精管结扎术后要求再育者的二线治疗。在精管吻合手术失败后可考虑实施。B
六、男性附属性腺感染
系可能治愈的疾病。依据WHO指南，尿道炎、前列腺炎、睾丸附睾炎归入男性附属性腺感染范畴。但是，根据目前资料还不能明确，这些疾病对精子质量究竟有无不良影响。
结论
目前，还不能确定尿道炎、前列腺炎对男性不育的具体影响；3
男性附属性腺的结构和功能因为炎症而发生改变；而抗生素只能控制微生物，无法逆转病变。2a
推荐方案
患者附睾炎考虑为淋球菌或衣原体感染时，要提醒患者夫妻同治。B
七、睾丸生殖细胞肿瘤和睾丸微石症
睾丸生殖细胞肿瘤（TGCT），15-40岁男性最常见的肿瘤。其发病有上升趋势。1%的男性不育与此相关。睾丸微石症（Testicular microlithiasis，TM）可能与睾丸肿瘤发生相关，可经超声诊断。
推荐方案
TM行睾丸活检指征：所有患者伴以下高危因素之一：不育伴双侧TM，睾丸萎缩，隐睾，睾丸生殖细胞肿瘤病史，对侧已患TM；B
所有TM患者, 不伴上述高危因素时，建议患者自检。但是仍有可能发生TGCT； B
体检或超声检查发现TM, 且合并以上高危病变，考虑睾丸活检和必要时睾丸切除术。B
TM患者, 不伴以上高危因素，则无必要定期复查，如睾丸活检术、阴囊超声随访，常规睾丸肿瘤标记物，腹部、盆腔CT检查。B
TGCT患者发生睾丸功能低下、性功能障碍的风险增加，应加强随访。B
八、射精障碍
结论
通过一系列有效的药物和物理刺激方法治疗；3
推荐方案
首先针对病因治疗，再考虑取精和人工辅助生育(ART）；B
早泄通过局部外用麻醉剂或SSRis等药物治疗（参见4月15日平台第三部分）；A
脊柱损伤患者，电刺激取精法有效。B
九、精子冷藏技术
结论
精子冷藏目的在于，将来采取辅助生育技术时备用；1b
目前还需要进一步改善精子库冷藏技术，以提高精子质量。 3
推荐方案
精子冷藏适用所有化疗、放疗或手术可能会损害生精功能或妨碍射精的患者。A
强烈建议睾丸活检同时取精冷藏备用。A
如果当地缺乏精子冷藏技术，建议患者异地冷藏精子备用. C
知情同意书应包括在患者遭遇不幸或发生难以预料事件时，对冷藏精子具体的处置方案。C
严格制度和措施，避免源自捐精者的病毒、性传播疾病，以及医源性微生物传播到受者。预防措施包括快速检测确诊和隔离技术。精子冷藏时，确保将肝炎、HIV患者和健康人群的标本隔离。C
翻译整理: 浙大一院泌尿外科 方丹波
专科用语参考：中国男科疾病诊断治疗指南
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