生命的多维联系,要求临床医疗尊重“天地合气”、“万物并至”的客观事实,思维具备五行关联性的生命觉悟。“虚者实之,满者泄之”,医道并不神秘,医生都知道。但要获得“随应而动,和之者若响,随之者若影”,“独来独往”——得心应手的临床疗效,必须“法天则地”,尊重活生生的人的生存关系,做到三因制宜。
活着的人,形态结构都一样,皮毛脉筋骨,肉体脏器。生命之应却不同,刚柔强弱,快慢缓急。生命是生存环境中的生命,人是社会中的人,生活习惯、人事劳逸,地理环境是导致疾病的基本因素,临床医疗“谨度病端,与时相应”(《黄帝内经灵枢·寿夭刚柔第六》),才可能治愈疾病,使病人康复。
天行健,地势坤,天地气交气化,寒热胜复盛衰,每天有变化,每年有差异。活生生的人的生命,如同一条流淌前行的河流,随风霜雨雪而调节,因社会状态而变化。
没有活生生的人,医学理论是虚假的;没有传统的支撑,创新是空中楼阁。《黄帝内经》确立三因制宜原则,就保证了中医把人当人的理论路线,保证了临床医疗“与时偕行”的先进性,保证了临床医疗的人文关怀。
阴阳五行、藏腑气血等中医理论,病邪、病性、病位和病种、病形、病势等病机的逻辑规范,在临床发挥医疗作用,不是靠标准规范,靠的是尊重人——“观其脉证”,尊重自然——“无失气宜”;靠的是以活生生的人的疾病现象、生存环境为客观依据的“审察病机”。
在西方文化的文化生存环境里,人们依从物理法则、依从市场经济,信肉体之形,不信活着之命,依从实验室的病理生理,依从诊断标准治疗规范,对“观其脉证”的“辨症求机”疑惑不解。
在现世之人的观念里,寒热虚实不真实,标准规范才真实;临床事实不客观,统计学才客观;活生生的人不可靠,双盲对照才可靠。西医治不了的病,中医治好了,是个案,没有统计学意义,也就是说没有理论价值。一个统计学,把中医数千年的临床医案,全部否决了。
如今医院看病,不用病家开口,一大堆的检查单,仪器过一遍,就有了病没病、什么病的结果。习惯仪器,忽略生命之应的医疗,冷冰冰的仪器取代了病人的生命体验。病人普遍不会看中医了,讲不出自己的痛苦和不适感;医生不会问、触、扣、听了,就看化验单、报告单,看片子、看数据。
没有仪器,如今的医生还能看病吗?没有指标影像,病人知道自己有病还是无病吗?
中医不排除实验室检查,望闻问切四诊,有仪器帮助可以获得更多、更精细的临床资料。但中医对实验室检查要有一个正确的理论定位,是疾病本质还是疾病现象,定位不准确,临床医疗就会偏离天人相应的临床之道,把疾病现象当成疾病本质。
实验室或仪器检查的结果,纳入中医理论,有什么样的理论属性呢?疾病现象,即属于“观其脉证”——四诊的内容,不是疾病本质,不是治疗目标。实验室的任何结论,进入辨证论治的临床,必须经过“辨症求机”,把握其内在的病机性质之后,才能转化为“随证治之”的治疗目标。
“观其脉证”是收集疾病现象,不是临床诊断。中医临床诊断是证候病机。
证候病机在临床是差异的存在,是动态变化的存在。差异是多样的,动态变化是复杂的,因时、因地、因人而异。
同样疾病,证候有差异,如外感疾病有风寒、风热、湿热、燥热等的不同。同样病机要素构成的证候,病机要素关系有差异,标本缓急、主次盛衰、先后多少等各有不同。如同样的风热外感,上焦肺卫,但风热的轻重不同,有适宜平剂的银翘散证,有适宜轻剂的桑菊饮证。再如伤寒表证,风寒在表,缓急盛衰不同,气化影响不同,有桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证等等的区别。
相同证候存在病机的差异性,《伤寒论》、《温病条辨》等,不少处方都有加减,如辛温发散的小青龙汤有加石膏之变,苦辛清解的栀子豉汤有加生姜之异。
病机有差异,处方应加减,药量需变化,煎服有不同。如《金匮要略》厚朴三物汤、厚朴大黄汤人、小承气汤,药物相同,都是厚朴、大黄、枳实,但“腹满寒疝宿食”篇的厚朴三物汤,治“痛而闭者”;“痰饮咳嗽病”篇的厚朴大黄汤,治“支饮胸满者”;“呕吐哕下利病”篇的小承气汤,治“下利谵语者”,三方的药物用量不同,煎服方法不同。
辨证论治的临床法则是三因制宜,辨证论治的最高境界是理(证候病机)、法、方、药、护的病机对应丝丝入扣。丝丝入扣的病机对应,一般中医很难做到。但“辨症求机”同中求异,病机要素的定性和定量分析,“随证治之”的法、方、药、量及其煎服方法,以就诊病人的证候病机为本,是所有中医都必须遵循的临床之道。
证候病机不是“辨”,而是标准;法、方、药、量及其煎服不是“论”,而是统一的规范,就不是中医了。
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