桂枝汤的方症关系与方证关系2

症状作为疾病现象，具有可感知的客观性，证候病机的疾病本质，隐藏在疾病现象的症状之中，需要思维去把握，其客观性的大小，主要取决于医生的中医理论修养和辨症求机思维的逻辑可靠性。服从中医的逻辑规则，进行病机的思维分析，作出临床病机性质的判断，需要具备相应的理论和临床历练。要运用桂枝汤，先要知道桂枝汤对应的病机性质（证候本质），知道怎样运用中医理论去分析临床症状，如果没有桂枝汤证的相关理论知识和“辨症求机”思维，桂枝汤的临床运用就是盲目的、混乱的。

生命客观的病机呼唤

“中医应能'十人一方’”一文中提到“辨方症（证）论治”作为“一种高级的、特殊的辨证方法”，其“用方用药的指征不可能因为学术渊源的不同，时空的变易而发生变化”。

认为，症状具有可感知的客观性，但这种客观性，没有经过病机理论的思维加工，可能陷入盲人摸象的真实，或者海市蜃楼的客观。四诊及其医疗仪器收集症状体征和指标，不能取代运用中医理论去动态联系地进行病机的分析和判断。病是生命客观的，生命是随时空环境而存在的，天有异时，地有异方，人有男女老幼，不同外部环境对生命造成不同影响，疾病不可避免地带有一定时空的生命烙印。杨栗山通过40多年的临床观察，发现病机的寒热病性的变化，与自然气候的变化规律密切相关，在《伤寒瘟疫条辨》开篇就明确提出，“治病须知大运辨”，要“因其变而变应之”。如果把生命和外部环境相孤立，离开“无失气宜”而辨症求机，就不能把握与时空环境密切相关的证候病机性质，不能做到客观有效的“随证治之”。

运用桂枝汤，只能是营卫失和的证候病机，否则，“桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛以亡”。历史上不“谨守病机”、不“治病求本”的生命代价太大了，最典型的要数金元时期和明末清初的一些中医，只求症状的相似，不结合时空社会环境因素辨症求机，把《伤寒论》的方与症机械对应，枉死者不计其数。《内外伤辨惑论·卷上》：“外伤寒邪之证，与饮食失节、劳役形质之病，及内伤饮食，俱有寒热。举世尽将内伤饮食失节，劳役不足之病，作外伤寒邪、表实有余之证，反泻其表，枉死者岂胜言哉！”把寒热的现象，当成寒热的病性，误将虚证当成实证，短短三月，李东垣所在的“京师”，就死亡了上“百万”！面对不辨病性，按照症状刻舟求剑的惨重生命教训，李东垣发出了“此百万人岂俱感风寒外伤者耶”的问责。温病学家有同样深刻的体会。吴又可在《瘟疫论·原序》中写到：“头疼身痛，恶寒无汗，发热，总似太阳证……时师误以伤寒法治之，未尝见其不殆也。误听七日当自愈，不尔十四日必瘳，因而失治，有不及期而死者；或有妄用峻剂，攻补失序而死者；或遇医家见解不到，心疑胆怯，以急病用缓药，虽不即受其害，然迁延而至死，比比皆是。”《温病条辨》对将“伤寒少阴、厥阴证”标准化用于临床，不辨温病之寒热虚实，发出“为害实甚”、“随手杀人哉”的感叹。

生命客观是时空环境相联系的客观，《素问·至真要大论》反复强调认识病机，必须将生命与自然时空联系起来，“谨候气宜，无失病机”；“审察病机，无失气宜”，反对孤立地从症状到症状地对号入座式的机械思维，突出了“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”的求证原则。立足生命分析病机，不同时空、不同病人，症状表现可能多种多样，但如果经过“求之”、“责之”的求证分析，获得了相同的证候病机性质判断，古今的中医都可能运用相同的处方“随证治之”。

“十人一方”当是建立在“证”同的基础上

《伤寒名案选新注》李士材医案：治吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景曰：“伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以谵语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？

《伤寒名医验案精选》刘渡舟医案：一男性患者，60岁，患荨麻疹，瘙痒钻心，数月不愈。切其脉浮而缓，并见汗出恶风，舌苔薄白而润。证属风邪稽留肌腠，营卫不和，因发为风疹。治宜祛风调和营卫，方用桂枝汤：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大枣12枚，炙甘草6克，三剂。服药后啜热稀粥，温覆取汗，则疹消痒止。

明代李士材用桂枝汤，现代刘渡舟用桂枝汤，时间跨度三百余年，取得了相同的临床效果；谵语狂笑与荨麻疹，症状截然不同，但证候病机性质相同，故都用桂枝汤而愈。营卫失和的证候用桂枝汤治疗，古往今来无不如此。从《伤寒论》开始到现在，仅仅桂枝汤一个方，就远远不止是“十人一方”，可能要以万为单位来计算，其普适性是无法用数字衡量的。生命客观的证候病机与方剂的对应关系，在任何时代、任何地方都是唯一确定的，具有跨时空的可重复性。我们不能因为症状与病机联系的复杂多变性，不能因为相同症状运用不同处方治疗，不同症状运用相同处方治疗，就否定生命客观的证候病机。