《伤寒论》病病机探讨4

太阳中风病的整个病机过程以营卫失和为特点，12条的桂枝汤证为其基本证型，所对应的治则是调和营卫（和而汗之），桂枝汤为其基本方。中风病的证候规律都具有营卫失和的病机特点，都不能脱离调和营卫的治则，否则，便不是中风病了。但任何疾病，都是发生在具体病人身上的疾病，都与一定的时空相关联，所以其证候演变不是单纯的。从桂枝加葛根汤证（14条）、桂枝加厚朴杏子汤证（18条）、桂枝加附子汤证（20条）、桂枝去芍药汤证（21条）、桂枝去芍药加附子汤证（22条）等具体证候中，可以看出病的证候表现与病人既往史如18条的“喘家”，治疗史如20条的“发汗”和21条的“下之后”等等密切相关。伤寒病在太阳病“经证”次级病中，病情较中风病重，危害较中风病甚，变化较中风病复杂，论治法则较中风病峻猛（中风治则是和而汗之，伤寒治则是发而汗之），医源性疾病发生的可能性大的多，仲景在46条到127条对伤寒病可汗与不可汗的原则、汗后变化及救误、传变趋向、以及与少阳病等等的辨别各方面都有较详细论述。六经病篇共381条，“辨太阳病脉症并治中”有97条占了1/4，可见太阳伤寒病在六经病的次级病中具有多么重要地位。从条文的内在联系看，“辨太阳病脉症并治上”说明了太阳中风病的纵的过程，“辨太阳病脉症并治中”说明了太阳伤寒病的纵的过程。虽然在其纵的过程中，有些证候的脉症表现复杂，多种病病机交叉重叠，而且在病的标识上不那么一致，但总是与其病病机的核心要素具有关联性、其病病机占居主导性。如36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”《伤寒论译释》：“太阳与阳明合病，自有太阳病的发热恶寒，项背强痛的表证，同时又兼有阳明病的里证存在，……其所以发生喘而胸满，以太阳病外受风寒束缚，肺气不得外宣，邪气壅滞所致。” [9]虽然此证包含了太阳伤寒和阳明病的病机，但太阳伤寒病病机占主导，当遵伤寒病的治则，以开太阳卫气为法导邪出表，故仲景仍将该“合病”证列为太阳伤寒病范畴。

《伤寒论》太阳“经证”包含量较大，有伤寒、中风、温病三种外感疾病，其变化发展因人、因时、因治的不同而具有各自不同的证候演变规律和传变趋向；“腑证”包含了蓄水、蓄血两种疾病，其证候规律和传变较“经证”简单。活着的人体是十分复杂的开放系统，疾病的发生发展变化不仅是多因的，而且是多向的和不确定的，具有非线性特征。虽然病存在一定的纵的特点，但这个“纵”不是机械的绝对的无变化的线，而是因人、因时、因治地生动、活泼、变化着的相对稳定的病机过程。中医把人体看成是活生生的整体，疾病发生发展变化会“牵一发而动全身”，病的外在表象在临床具有一定程度的混沌模糊，并有多种疾病的交叉重叠，故《伤寒论》的病有大小之分，有包含与被包含之别，有“合病”“并病”之证，有彼此传变之系，其规范不是简单地确立标准，而是从明确病病机和把握病的联系出发，通过证候及其演变了解病病机的纵的过程和病病机的交叉关联，这也许是千百年来中医证候发展相对成熟而病相对迟缓的原因。

4 病病机的辨症导向作用

中医病机学说有四个层次，可分为理论和临床两部分，病机理论基础、基本病机和病病机属理论范畴，证候病机属临床内容。中医“论治最终要落实到证候上。证候是立法、选方、用药、定量及其调护等论治对象，是具有最终论治意义的最小的病机单元，是结合治疗史分析，对症状及其它临床资料经过病种之辨、病因之辨、病位之辨、病性之辨、病形之辨、病势之辨后，因人、因时、因地所作出的一定疾病就诊当时的具有个体特征的病机结论。”[3]辨证论治不是见病施治，而是遵循中医病机理论，对临床进行具体情况具体分析，形成具有个体特征的证候病机结论，才能进行有针对性的治疗。证候病机的真实性决定论治的正确性，是辨证论治的根结处。但怎样辨症才能获得具有最大真实性的证候病机？《伤寒论》的篇名就十分明确地告诉我们，要辨“病脉证”，病是辨的基本内容，不可忽视。故仲景在六经病开篇，首先对六经病作出病机规范，使人们临证有证据可循，有规矩可依。

书面通过脉症规范的东西是一般的、普遍的，和临床具体之间存在极大偏倚，仲景把病病机作为具体疾病彼此区别的根据，通过对病病机的逐级辨别，引导辨症最大限度接近真实的证候病机。病的外在表现是复杂的，但病机却是一定的，从病病机把握病的临床证据，是一个对临床症状（包括所有病情资料）进行“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之，必先五胜”的分析归纳过程。我们仍然以太阳伤寒病为例。太阳伤寒病病机是卫阳外发受阻，肌表营阴郁滞，风寒独甚于肌表，太阳“开”的机制发生了问题，当“开”不“开”而表现出“合”大于“开”的反常现象。卫阳因风寒侵袭受激增加外发量，趋向邪之所在的肌表，可外发趋邪受阻，增加的外发量被郁阻于中，其外发之势转为上逆，就会影响肺、胃气机，所以3条以呕逆作为伤寒病卫阳受阻的病机标识，35条以喘作为卫阳受阻的病机标识，40条以干呕作为病机标识。症状不同影响的藏腑有别，但具有共同的病机意义：一是卫阳具有应激增加外发量的反应，说明机体不存在内在卫阳储备不足和不能应邪的情况；二是卫阳趋邪指向性没有紊乱，说明机体卫阳抗邪的病位识别机制正常；三是卫阳外发通路不畅，说明卫阳运行肌表阻碍不能保证抗邪需要。故它们治则都相同－汗而发之，因势利导消除阻碍促使卫阳顺利外发以驱邪。当然，如果连上逆通路都阻塞，郁积于中，就会发生“气有余便是火”的转变，反映出“不汗出而烦躁”（38条）的症状。虽然这些证候病机有别，证候标识存在差异，但在遵循谨守病机，把握病的基础上进行各司其属的辨症分析，证候病机是真实的，证候标识是可靠的。仲景在条文之前先明白地指出“太阳病”、“伤寒”，就已经对这些证候进行了归类，告述我们分析症状不能脱离太阳伤寒病病机，否则，呕、喘、烦躁的病机标识意义将截然不同，其证候病机性质也截然不同。