美国贝勒医学院微创妇科 关小明教授：
欢迎大家！今天是我们第一次面向50多个群直播讨论内容。首先在这里非常感谢所有参加这次讲课的老师以及听众，还有保证直播顺利进行的骨干及直播老师。宫腔粘连可以说是妇科疑难宫腔疾病之中的疑难杂症。宫腔镜粘连解除术可谓是在雾茫茫的迷宫中寻找出路，一不小心就会头破血流。面对如此困难并具有挑战性的手术，今天参与讨论的讲者可谓个个都是披荆斩棘，身经百战，一路过来，对此难点都有独特的见解和经验。更难能可贵的是这几位宫腔镜专家在百忙中接受挑战，以这种前所未见形式传经送宝。在此向她们致敬！
谢谢这几位专家：夏恩兰（北京复兴医院），冯力民（北京天坛医院），王素敏（南京妇幼保健院），张健（上海国妇婴），马迎春（山东千佛山医院），张迎春（济南市中心医院），刘丹（宁夏医大附院），及主持人湖南湘雅的徐大宝教授。感谢徐大宝教授帮忙组织这次大讨论，并感谢湖南二群！
中美微网将会采用各种新颖而有创意的形式对妇产科的疑难杂症、争议热点进行多方位，多学科的诠释。希望能给广大的妇产科医生在学习的同时带来耳目一新的感觉。
请大家在听课的同时一定要记得给我们提问题。谢谢，现在就将此讨论交给主持人徐大宝教授。
湘雅三院妇科 徐大宝教授
感谢关小明教授，他这样无私奉献的精神。还要特别感谢第一个讲者夏恩兰老师，她给我们带来的专题是宫腔粘连的误诊误治，这样的一个题目实际上是我们讲宫腔粘连之前必须要学习的，如果病变不是粘连我们就更不要往下讲了，现在我们有请夏恩兰老师。
首都医科大学附属复兴医院夏恩兰教授
我就简短的说一下我们在5年间见到的8例典型宫腔镜误诊为宫腔粘连的病例，它们共同的特点有2例是正常的宫腔因为误诊宫腔粘连，操作过程中导致创伤，继续误诊宫腔粘连，另外5例是子宫畸形和宫腔粘连互相误诊，还有1例是子宫内膜增生误诊宫腔粘连，因为误诊宫腔粘连手术以后大量雌激素最后导致子宫内膜的增生，第一例正常的宫腔误诊成为宫腔粘连。
这个病人是外院诊断的为宫腔粘连，做tcra手术，术后放置lud，那么以后取出lud造成困难，到了我们医院会诊发现宫腔形态正常的，在宫颈的下方有一个假道，节育环崁顿在肌层内，实际上把正常的子宫肌壁误诊为宫腔粘连。
下面一列是扩宫形成假道导致误诊，误诊成为严重的宫腔粘连，这个病人有4次外院宫腔粘连手术史，那么在我们院做第5次宫腔粘连，看到子宫四壁完全条索状瘢痕，没有内膜，也看不到双侧输卵管开口，这是在别的医院做的，2014年到我们医院，我们用宫腹腔镜联合来进行手术，宫腔镜可以看到在子宫的前壁上方有个2公分的一个积血腔，那么他的子宫腔在他的下方
这几例给我们经验教训就是术前没有充分评估病史，前次手术史不太了解，术中没有超声监导，超声监导非常重要，宫腔镜下次手术必须分清层次，必要时要有腹腔镜的监测。下一例是宫腔粘连误诊纵膈子宫，也有纵膈子宫误诊成为粘连。
导致误诊误治这个后果是很不好的，下面是一例斜隔子宫误诊成宫腔粘连，曾经做过左侧的宫腔粘连手术切除，最后导致子宫穿孔形成瘢痕。
那么这例的右侧单角误诊成为宫腔粘连，和刚才那个病例有共同的特点
这几例的经验教训就是多次的宫腔操作历史你一定要想想究竟是粘连还是手术瘢痕？还是原来的诊断错误？应该想到子宫畸形和宫腔粘连是可以并存的，所以初次诊断初次手术是非常重要的。
最后一例就是子宫内膜增生误诊成宫腔粘连，这个病人是2015年1月17日，做的粘连手术，发现子宫内膜肥厚网格状的病例报告单纯的增生，实际上是子宫内膜增值症，过去长期使用雌激素，那么我们经过病里学组织诊断使用地屈孕酮治疗。之后复查宫腔是正常的，这些病例给我们的教训是术前要详细了解病史，了解子宫内膜厚度术中要对子宫内膜进行再评估，子宫内膜要进行清理应该进行保护同时应该重视病理组织学检查的结果，更不可以不送病理组织学检查，那么治疗方式各有不同，雌激素的治疗应该注意到它的危险性和副作用
最后小结详细询问病史要完善影像学的资料，宫腔镜的检查要联合B超，必要的时候需要有腹腔镜。
谢谢大家。
徐大宝教授
感谢夏老师，感谢夏老师这么繁忙的情况下，非常感谢，我们掌声感谢！
下面我们有请北京天坛医院冯力民教授发表他对我们宫腔粘连的热点问题的第一个问题观点：宫腔粘连手术是冷刀还是电切，手术技巧，你的手术技巧，请发表你的观点谢谢。
首都医科大学附属北京天坛医院妇产科冯力民教授
各位同道大家好，非常非常感谢这个平台让我们来讨论这个非常棘手的问题，我的观点正像我的幻灯片上所显示的那样，对于这6个问题的观点我都罗列在那，我今天第一个讨论粘连分解是应该选冷刀还是电切电凝的方式，那当然是应该首选冷刀的技术
所以我自己的观点应该是粘连分解首选冷刀一旦出血应该是充分电凝止血，避免血窦开放，发生TURP的高风险。
为什么这样呢，我们知道宫腔粘连最重要的是子宫内膜缺失，所以对于宫腔粘连的患者她的子宫内膜是寸土寸金，一定要注意对周围内膜的因为手术造成的创伤，所以对周围内膜我们一定要充分保护，只有冷刀才能做到这一点，但是我们必须一分为二地对待这件事情，一旦出血的时候血窦开放是TURP高发的最重要原因。所以我自己的观点应该是：粘连分解首选冷刀，一旦出血应该充分电凝止血，避免血窦开放，发生TURP的高风险。
徐大宝教授：
我们分段分热点讲，我们先讨论第一个问题，所以冯教授讲完以后，下面我们有请宁夏医科大学附属医院刘丹教授给我们分享她对第一个热点的看法。
宁夏医科大学总医院妇科刘丹教授：
我是宁夏医科大学总医院的刘丹，感谢中美微网提供的这个学习交流的机会，现在就“宫腔粘连的手术方式，冷刀？电切？怎么切？”来说说自己的观点。
宫腔粘连是目前在手术方式、器械的使用以及术后防止再粘连手段应用方面，既无指南也无统一的一个疾病，也留下了让大家勇于探索、百家争鸣的空间，在电切还是冷刀的问题上，从理论上说，电极工作产生的热损伤，会加重局部创伤以及内膜干细胞活性，这是许多医师更加倾向于冷刀的原因，而我们的经验，则更倾向于电切，为什么呢？第一个原因：对大多数医院现有的设备来说，冷刀剪刀主要通过外鞘6.5mm带有操作孔道的宫腔镜完成手术，剪刀刀头较小，张开尺度有限、剪开的创面欠平整，尤其对前后壁的瘢痕操作较困难，对宫底处的粘连分离不容易把握分寸，器械的损耗也比较大。第二个原因：我们知道，粘连的形成是由于内膜基底层受损、有活性的内膜干细胞减少，大多被封闭于瘢痕下无法发挥促进内膜增殖的作用，冷刀剪刀对束状、带状的粘连还好，对大块状的粘连，剪开比较困难，深度是否恰好能达到释放和暴露瘢痕下残存的干细胞呢？所以，我们比较倾向于电切，当然，同样重要的是，如何切很重要！一个原则：不要切除，只要切开，用划痕式方法来切割，尽可能减少内膜损伤的范围。切割选择在瘢痕最突起的地方，用针状电极纵行切开，切至似可见粉色的肌层，停下来，这是我们会发现，划开瘢痕后，其下方的肌层纤维会有一个收缩的行为帮助瘢痕展平，这是可以再找到一个相对突起的瘢痕做第二次线形切开直至完全恢复宫腔形态，这个方法，我们也是得益于夏教授和冯教授，应用后，我们发现：线形的电切创面更小、更整齐、粘连的分离更到位，手术者可以更好掌握粘连分离的深度和尺寸，穿孔风险小，在术后2月的复查中，我们看到切割处的内膜修复并没有显得更薄、血管分布更少这种状态，这种临床反馈也鼓舞了我们选择电切这种方式。
以上是我的一家之言，谢谢主持人，我的讲话结束。
徐大宝教授：
我现在讲我自己对宫腔粘连热点问题的看法
徐大宝教授：
宫腔粘连手术的技巧还有你是用冷刀还是电切，你在手术中有没有什么小窍门分享给大家，这是我们非常关心的问题，也是本次讨论的重点。
我会在这个问题后面跟大家分享2个宫腔粘连相关手术的小技巧给大家，实际上宫腔粘连分离手术冷刀还是用电切，所以我们首先分析冷刀的优势劣势和电切的优势劣势。
冷刀的优势是没有电和热的损伤，还有一个很重的一点他不要电能量发生器比较贵重医疗设备的投入，最重要的一点他不需要扩宫像电切一样扩宫到9号10号甚至11号大大减少了手术时间减少手术本身的宫颈内口粘膜的损伤的可能性降低手术后宫颈机能的不全，并且它的创面是冷刀的切割的，创面的愈合更加很快
徐大宝教授：
冷刀的劣势在哪呢，实际上很多人反映最主要的是操作相对困难，实际上困难主要就是说剪刀剪侧壁是剪不到，我在后面会讲手术技巧二的录像中会强调用单关节剪刀而不是双关节剪刀，单关节剪刀大大降低手术难度，另外一点他没有电切止血的效果，所以手术后子宫容易出血所以我们一般手术后需要用宫缩剂来减少子宫出血。
徐大宝教授：
下面我来跟大家分享一个宫腔粘连的手术技巧，那就是用双关节钳撑开法来分离这个粘连，什么方法，一般情况下宫颈内口完全封闭，你在宫腔镜下很难看到正确的层次，那你在宫腔镜下宫腔镜有放大的效应实际上是可以看到粘连处和子宫基层是不一样的，基层是网格状的粘连，是比较致密的状态，往往镜下放大是可以看到空隙的，所以镜下用双关节微型剪沿着粘连的解剖层次精确分离致密粘连，减少在致密粘连分离过程中分离层次不正确引起的穿孔风险，下面有2个手术录像给大家展示。
当然了，这种粘连分离的时候有超声监护是最好，但是有时候超声监护的时候并不是每次图像都非常满意，图像都非常清楚，有时候你在超声下盲探，当子宫内口粘连时没办法探进去，这些情况下用这种撑开的方法非常有效。
在此有2个录像，一个是内口粘连封闭，一个是宫腔重度粘连用撑开法来演示一下我刚讲的一个问题。（有要求视频观看的同道，请访问讲者个人主页：www.xudabao.org的资料下载专栏，免费下载）
徐大宝教授：
另外一个手术技巧，是用犁田的方法，为什么用犁田呢就是因为宫腔宮壁上附着大量的片状疤痕，如果整块的疤痕组织阻碍了内膜生长，阻碍了疤痕下面的血供，供应上面的内膜，所以说我们如果整个切除，把整个疤痕切除那很珍贵的内膜也切除掉了，所以说如何处理疤痕是个很头疼的问题。
那我们用犁田的方法，怎么办呢，犁田的方法就是用冷刀单关节的剪刀，处理宮壁表面片状疤痕组织后环状狭窄，方法先向宫腔左右分离前后壁之间的粘连然后在用犁田的方式犁断覆盖在前后壁的片状和环状疤痕组织，我们这是有个手术录像下载的
徐大宝教授：
这是我们已经发表的文章视频包括中文的下载地址
徐大宝教授：
这张幻灯片非常精确显示宫腔里面一个环状的一个瘢痕环，这种环状的瘢痕环我们要把它犁断是非常重要的，把它一段一段的犁断以避免他因为疤痕的狭窄把宫腔导致变小
这个手术录像就是显示用冷刀单关节犁田式的分割疤痕，因为微信时间有限，大家有时间可以在上面幻灯片上面显示的中文下载地址去观看。
对宫腔粘连热点的第一个问题，粘连的分离冷刀还是电切，我倾向于冷刀，手术的技巧我主要跟大家分享2个方面，撑开法和犁田法。
下面我们有3分钟时间在线，大家发表自己的观点而不是提问题。
张迎春教授：
感谢前面几位教授提供的信息，我觉得自己还是倾向于冷刀法。
徐大宝教授：
感谢大家，实际上大家整体的观点都是说用线切割的方法，不管是冷刀还是针状电切，大家均不推荐整片切除疤痕的方法，这是我个人对大家发表意见的一个点评。
冯力民教授：
我能补充一句吗，我觉得冷刀法要取决于用什么的器械，所以事实上徐大宝教授和刘丹教授的观点都没有错，但是如果大宝教授用了一个很好的冷刀器械，刘丹教授没有的情况下，他们各自都是对的，所以我觉得使用冷刀是第一位的，但是取决于什么样的冷刀器械。
夏恩兰教授：
趁着刘丹教授还没发言我插几句话，就是说冷刀和热刀哪一种方法更好，我为了写一篇综述检索了国内外很多很多文献有对比研究他的结果是没有区别的，所以我的观点是你熟悉冷刀你就用冷刀，熟悉热刀就用热刀，我多年都是用热刀都是用电切，电切可以形成痂皮，痂皮是可以预防粘连的作用，这是我的个人之见谢谢。
刘丹教授：
谢谢徐教授，接下来我就宫腔粘连术后要不要上环，什么时候上，来发表自己的观点，环，是最早应用于宫腔粘连分离术后预防再粘连的物理屏障，期间一度成为经典和标准，后来又受到一些质疑，因为在术后复查中，我们可能会看到，环不仅没有预防再粘连的形成，反而和新的粘连带紧密团结在一起，下面这张图片是很有代表意义的，
所以，这种经验让我们在很长一段时间内认为上环这种方法是一个鸡肋，这两年，我们全部改为“宫喜节育器”，发现它防止再粘连的效果远远好于传统的圆环、T环。
宫喜节育器是一个宫腔形态的钛合金环，带有缓释吲哚美辛系统，就是消炎痛的成分，我们认为这个成分的存在是它有别于传统环的根本，为什么这样说呢？近年来，我总结了关于宫腔粘连发病机制研究的论文，尽管，有关论文并不多，确切的机制仍不明确，但是，在宫腔创伤后，创伤微环境中异常的血小板聚集和过强的炎症反应是导致粘连性愈合的两条重要的病理途径，宫喜中的吲哚美辛则减轻了这一炎症反应，我认为这是关键。
所以，我认为，不是上环这个方法不好，重要的是，你选择什么环！
另外，不推荐单纯铜环和曼月乐以及其他含有孕激素的节育器。
我们的经验是，分离粘连后马上上环，同时配合雌激素从两个方面降低再粘连的可能性，从我们的复查结果来看，这个方案比较让患者受益。以上是我的个人观点，谢谢主席！
冯力民教授：
对于第二个观点是不是应该上环，我在我的观点中表明事实上很多文献检索也是证实的上环和不上环没有绝对的循证医学的证据，所以在目前的指南上都没有明确的指引告诉我们该上和不该上，但是我跟刘丹教授相同一点我也使用宫喜环防止炎症的发生，但真正的上环目的是为了做二探，让病人在做粘连分离的短时间内不要妊娠，避免肌壁间妊娠的发生，然后一定要为二探做准备，二探有时候比第一次做手术更为重要，但是放环我建议也不要放更长时间，避免环粘连在宫腔。
这个观点我说完了，希望给大家更多的时间来讨论吧。
徐大宝教授：
下面我也想对讨论热点二，要不要上环，上环有没有用，什么时候用发表自己的观点
徐大宝教授：
实际上大家看我这张多媒体，就是说要不要上环，环有没有用，实际上关键是回答你上了什么环，不能说要不要上环，我们在热点四还会继续分析这个问题，我给大家在这多媒体展示一种，宫类的防粘连我想问大家如果我们用这个环装置，能不能预防术后粘连，那他可以百分百的预防子宫前后壁粘连，但是这种环我们还没有临床应用。
徐大宝教授：
可能会问我们，那你上不上环，你用的是什么环，我们是上环的，我们选择的是宫形，宫形环于宫腔内轮是完全吻合，如果我们配合球囊导尿管放在宫形环中间我们可以预防宫腔中央和周边的粘连，虽然含铜不好，但我们目前还没有不含铜的宮形环，市面上没有，这种环最大的好处是含有缓释的吲哚美辛，抗炎的药物，所以这种药物可以抑制宫腔炎症反应，防止纤维化宫腔粘连是非常有益的。
同时，在行宫腔镜复查时，如果宫内环中间有前后壁粘连，在取出环的时候自然也就把粘连割断了。
徐大宝教授：
那我为什么不用O型环，因为在2000年我们也用过O型环和T型环，用过蝶形环，但最后我们发现宫形环是最恰当的，O型环的缺点是很容易坎顿在左右侧壁肌层，上了O型环一段时间，发现双侧宫角及输卵管口多数内聚往中间收拢了，导致宫腔正常的三角形态变成O型，所以从理论上讲，O型环形状与正常宫腔形态不吻合，所以不建议使用O型环，另外O型环不像宫形环有吲哚美辛，可以抑制炎症，所以我反对用O型环。
徐大宝教授：
还有人问你什么时候上环，是手术中上还是术后，我们的经验是术后2-3天，基于以下原因，如果术后再上，往往不是我们自己上，每个人上的不一样，有的人将环放在了中段，有的人放的的刚刚好，有的人放在了颈管里，而且二次上环对宫腔操作会再损伤，如果手术结束接着上环，很重要的一点是上环后接着宫腔镜看一下，能看到宫腔的大小，能看到上的环跟宫腔的大小是否吻合，上过大的环和过小的环会导致环压迫宫壁或脱落，这是非常重要的，所以我们认为这种上宫形环更加好。
感谢大家，我的观点不一定正确请大家批评。
徐大宝教授：
下一个讲者是南京妇幼保健院烦人王素敏教授，因为她在飞机上，不能通过网络加入现场讨论，在此我把她的幻灯片发给大家分享
徐大宝教授：
王教授关于环用不用的观点，请大家阅读幻灯片
张迎春教授：
关于环的问题，我自己的观点还是应该慎重，因为每个患者的粘连程度不一样，而且我们做的手术深浅，应用热刀冷刀的情况不一样。
在不同情况下选择哪种环、是不是宫形环很好、再取的时候是不是很容易，那么这里专家们是不是请给予细致的解说。
徐大宝教授：
感谢张教授，因为宫形环按照正常宫腔形态去做的，所以说当宫腔形态不正常时，我们应该按正常宫腔形态去分离出正常的宫腔，有时候甚至做一些整形比如说子宫畸形的纵隔子宫，侧壁向宫腔内聚了，我需要切开一点点侧壁，以扩大宫腔容量，因为在妊娠的时候宫腔容积达不到一定的值，她的妊娠是不可能的，或者结局非常不好。
陕西人民医院妇科玉翠阁：
各位专家晚上好我是陕西人民医院妇科玉翠阁，感谢各位专家讲解，我认为在宫腔粘连的实际操作过程中，粘连比较严重，放节育环可以避免宮壁的再次粘连，当然在放环复查的时候有病人发现环的中央形成粘连束把环整个套在宫腔里，那么把粘连分开取出环，在大量雌激素应用后，这个粘连是可以缓解的。
冯力民教授：
宫腔粘连分解术一定要看到两侧输卵管开口，至少要看到一侧输卵管开口，我们才说分离成功了，宫腔的解剖结构就是两侧的输卵管开口，所以如果说我们分成筒状宫腔，这到底是不是正常宫腔还没搞清楚的情况下，我们不能说这个粘连分解完了或者分离成功了，我觉得在这种情况下即使腹腔镜监护也没有意义。
徐大宝教授：
关于放环我还有一点和大家分享的经验，如果宫腔没有分出正常的宫腔是不能放环的，这是第一点，第二点如果你不确定是宫腔或者怀疑分到肌层一定不能放，如果放后病人做B超你放到子宫前壁或者后壁，你这是告诉她分错了，留下一个不利于你的证据。
玉翠阁：
一般来说我们是在宫腔粘连彻底分离后放双腔导尿管，将宫腔整体充盈起来防止再次粘连，在术后5-7天以后我们会在宫内放宮型节育器，一般来说我们会在术后2-3个月复查将节育器取出来。
李晓翠：
冯老师好我是上海一妇婴的，就是我也碰到夏老师提起那种做过一次的宫腔粘连，我又重新做的发现之前腔隙是夹层，在宫颈下段有粘连，但到宫腔里是非常好的宫腔。
冯力民教授：
所以宫腔镜手术我们一定要用超声监护，要搞清楚真正的解剖位置才能避免我们走假道。
高雄荣民总医院崔冠濠教授：
预防再次粘连的黄金期是7天，如果用环，何不选择用符合宫腔形状的cook球囊
徐大宝教授：
关于环的问题，大家统一观点，没有分到正常的宫腔不要轻易放环，冯教授跟大家讲到了如何判断你分的腔是不是正确的。我们现在开始第三个热点问题讨论，宫腔粘连术后是否应用雌激素，下面有请山东大学千佛山医院马迎春教授发表第三个热点的观点。
山东大学附属千佛山医院马迎春：
大家好，主持人徐大宝教授好！感谢您辛苦组织并主持这次讨论！也感谢我们中美微网的骨干群战友，是他们的辛勤劳动使得我们五十多个群都能同时收看收听这次的讨论。
我今天跟大家一起讨论的议题是宫腔粘连术后雌激素的应用。
马迎春教授：
关于宫腔粘连术后应用雌激素的方面，共识观点认为宫腔粘连术后是要用雌激素的，因为雌激素能够促进子宫内膜的生长和再生。它有助于创面的修复，降低宫腔粘连的复发概率。
理论依据在于雌激素能有效促进子宫内膜及间质细胞的有丝分裂，引起子宫内膜基底层，腺体，间质和血管增生，增厚，加速裸露区上皮化，对于宫腔粘连的患者，有研究显示子宫内膜的损伤导致了雌激素的表达异常，对雌激素的敏感下降，对生理剂量的雌激素反应较低，从而导致了子宫内膜及其腺体再生能力低下。
同意冯教授，和徐教授还有李丹教授的观点，宫腔粘连分离术后我们也是要放置宫型节育器防止宫腔粘连，然后我们同时要使用雌激素的。
马迎春教授：
在雌激素用药方案方面，有：雌孕激素序贯疗法，雌激素连续用药后半周加孕激素；单用雌激素疗法，小剂量连续用药不加孕激素。就这2种方案来说有研究显示：一组连续用雌激素3个月，每天10mg，在第三个月末最后10天加用安宫黄体酮每天10mg。 另外一组采用序贯疗法，术后第二天用戊酸雌二醇每天10mg，用21天，后10天用安宫黄体酮，治疗三个月。最后从月经恢复来情况来判断总的治疗有效率，结果是大剂量的雌激素连续使用，有效率明显高于人工周期治疗。
下面这张片子就要说到雌激素剂量选择的问题。
马迎春教授：
在雌激素剂量的选择上目前国内外都没有达成一致的意见，现在国内外都使用超生理剂量的口服雌激素，多采用戊酸雌二醇4-12mg每天，结合雌激素每天2.5-4毫克，这也是由于大剂量雌激素连续使用，可促进子宫内膜的增生，还能抑制子宫内膜向分泌期的转化，维持子宫内膜处于增殖期，保持雌激素受体的高表达从而达到促进子宫内膜的生长，预防宫腔再粘连的发生。
AAGL指南推荐，宫腔粘连手术后使用结合雌激素2.5mg每天，相当于戊酸雌二醇8mg，用2-3个周期预防再粘连形成，推荐等级是B级。
动物实验表明高雌激素环境可以促进子宫内膜纤维化过程，促进再粘连形成，生理剂量雌激素更有利于子宫内膜损伤后的修复。
雌激素发挥作用是通过作用在残留子宫内膜的受体上，如果没有残留子宫内膜，雌激素只能作用于一些纤维组织的受体，反而会促进纤维组织的生成，而促进粘连的形成，所以说对于重度的宫腔粘连，高剂量的雌激素和过高的雌激素环境是无益的，会促进粘连的形成。
马迎春教授：
最后给出大家的这张幻灯片，是证据等级一级的共识，显示，同时使用雌激素和其他辅助措施时，月经改善率为63.8%--100.0%
谢谢大家，希望听到更多的意见。
冯力民教授：
我非常同意马教授的意见和这个文献的指南，但是这个文献指南中还强调了，在手术前就应该使用雌激素，我更提倡术前就开始用雌激素，同样的道理，如果说外源雌激素对子宫内膜也有反应，对残留的内膜促进生长，使我们手术辨认更加有益。所以我觉得术前术后都应该应用雌激素。
徐大宝教授：
冯教授关于术前用雌激素的观点特别好。
冯力民教授：
术前使用雌激素，我觉得比术后尤为重要的原因可以用一个比喻，就是在一个桌子上撒上袁隆平的种子是长不出庄稼的，那就是因为我们没有很好的土壤，那这个土壤就是子宫内膜。宫腔粘连的真正定义绝对诱因是流产和感染，真正的含义是正常子宫内膜的缺失。所以也就是说，对于真正重度粘连，什么内膜都没有的情况下，无论如何，我们都不可能让她有一个正常宫腔和正常妊娠的结果，也就是说，只有了内膜的基础情况下，我们才可以做这样的手术。而我们目前的医疗状况下，只能用药物让内膜生长起来。
马迎春：
非常同意这种术前雌激素应用的观点。
冯力民教授：
对于术前和术后的剂量就像刚才马教授说的，过量的雌激素也会造成影响所以在指南中是提到了8毫克的雌激素是生理剂量内的，所以我们最大量也是用到8毫克补佳乐，但最好用的是贴皮的雌激素是康美华-100，康美华-100等于4毫克的补佳乐，我们每周用2片，等于8毫克的补佳乐，它的生物利用度非常好，但是很可惜美华-100即将在大陆消失.。我们的病人用了康美华-100以后再换回补佳乐，月经的影响度会非常明显，所以我提倡用贴皮的雌激素。
对于雌激素的使用我还要在补充一点就是我们知道，激素的应用也是增加血管上皮内生长因子VEGF，益于血管的扩张，所以同时促进血管生长是非常重要的，所以我在用雌激素的同时，我还用中药，还用扩张血管的药，让血运充分的增加能够促进雌激素的一个有效利用，这样的话，共同的药物的作用才会让雌激素发挥更好的疗效。
我们的临床观察也发现，应用雌激素和中西药结合再加上扩血管的药物共同使用，我们在手术过程中在第一次分离粘连过程中和最初的诊断比较的情况下，我们可以让这种粘连降级。
徐大宝教授：
因为时间关系我把我的时间压缩，我们来看热点问题3
徐大宝教授：
我的观点用这张幻灯片表达，原先我不主张术前用雌激素，因为我担心术前雌激素，特别有的人宫角并没有粘连，术前用雌激素后宫角内膜变得很厚，导致我们镜下看不到输卵管口，我们失去了术中判断是否在宫腔的输卵管口标志，所以我们就没有很赞成，但是后来随着设备的进步，手术技巧的提高，这点的顾虑越来越少，而到最后粘连内膜再生的困难也是一个非常棘手的问题，所以我们逐渐也接受了术前重度宫腔粘连，尤其闭经没来月经的使用术前雌激素的方法。
整理：江文静
审核发布：马迎春
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