闭经系列（1）
问：
20岁学生，15岁初潮，月经稀发，周期1-3月，经期4-5天，月经量少，曾查性激素：FSH 35U/ml，LH 15.7IU/ml，E230pg/ml，P 0.58ng/ml，PRL：12ng/ml。此次月经第3天复查FSH 27.9IU/ml，LH 12.7IU/ml，E280pg/ml，P 0.58ng/ml。超声示双侧卵巢明显缩小，凝血及血常规正常。患者是卵巢早衰吗？
太原市妇幼保健院李艳老师解答：
首先我们来了解原发性卵巢功能不全的相关内容：
以前卵巢早衰的定义是：年龄小于40岁，停经4～6月（有的专家建议和绝经要求一样，必须停经1年以上），FSH大于40IU/L，雌激素很低，间隔1个月复查仍为此结果则诊断为卵巢早衰，但是目前国际上已把其改为原发性卵巢功能不全，为什么要改为此诊断呢？这是因为卵巢早衰的患者和正常年龄绝经的患者并不一样，约50%确诊卵巢早衰的病人仍会出现间歇性排卵现象，甚至5%-10%的患者在确诊多年后仍有机会发生自然受孕，因此并不是严格意义的卵巢早衰，故2008年美国生殖医学会提出用原发性卵巢功能不全代替卵巢早衰的倡议。那如何理解原发性卵巢功能不全呢？2015年12月由欧洲人类生殖与胚胎学会起草的指南中把原发性卵巢功能不全定义为：40岁之前丧失卵巢活性，表现为闭经或月经稀发，伴有促性腺激素升高和雌激素降低，其诊断需同时具备月经异常和生化指标异常：月经稀发，或者闭经至少4个月，间隔1个月，2次FSH大于25IU/L。换句话说原发性卵巢功能不全包括我们以前所说的卵巢储备功能降低及卵巢早衰，而卵巢早衰是原发性卵巢功能不全的终末阶段。
世界卫生组织WHO排卵障碍的分型（此分类需要排除妊娠，性发育异常，下生殖道和子宫性闭经），WHO把排卵障碍分为三型：I型：内源性促性腺激素正常或低下，雌激素水平极低，孕激素试验阴性即无撤退性出血；II型：促性腺激素水平正常或升高，但有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合症，卵巢储备功能降低，甲状腺，肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血；III型：高促性腺激素性腺功能低下，其包括卵巢早衰及绝经，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。高催乳素血症应该划分到哪一型中呢？因为催乳素升高以后，会作用于下丘脑，影响GnRH的释放，直接作用于卵巢，抑制雌激素的生成，影响卵泡的发育，所以高催乳素血症对于月经的影响由轻到重是黄体功能不足，稀发排卵，无排卵，低促性腺激素性闭经，根据以上情况，高催乳素血症如果表现为低促性腺激素性闭经，则划分为I型中，此时孕激素试验阴性即无撤退性出血；如果为稀发排卵或无排卵则划分为II型中，此时孕激素试验阳性，撤退后有出血。也有的专家建议把高催乳素血症引起的月经紊乱划分为排卵障碍第IV型,因为高催乳素血症治疗时不需要雌激素，也不需要孕激素，是需要多巴胺激动剂治疗的。从中可以看出，只有排卵障碍II型孕激素试验阳性，表明有生理剂量的雌激素，而I型和III均为孕激素试验阴性，表明缺乏生理剂量的雌激素。
当卵巢储备功能降低时，孕激素试验为阳性，有撤退性出血，划分在第II型排卵障碍中；而卵巢早衰属于第III型排卵障碍，即孕激素试验一般为阴性，无撤退性出血；
卵巢早衰的病因包括：
1.遗传因素：卵巢早衰是常染色体显性遗传或不完全外显性X连锁遗传疾病
2.卵子储备不足：如性染色体部分缺失或嵌合等，虽有卵子，但数量不足而提前耗竭。
3.在某些消耗性或慢性疾病中卵子消耗快而提早衰竭，如腮腺炎，风疹等，严重的化脓性，结核性以及淋菌性的盆腔炎也可能导致卵子消耗快而提早衰竭，造成卵巢早衰。
4.免疫学因素：与自身免疫的研究最多，一些自身免疫性疾病可以引起临床损伤或产生抗卵巢组织的自身抗体，从而造成卵巢早衰。常见的自身免疫性疾病有肾上腺疾病和甲状腺疾病等。
5.环境中一些物理，化学，放射，病毒，酗酒与吸烟等因素影响卵子消耗，从而导致卵巢早衰。
6.医源性因素：如各种卵巢肿瘤，或手术切除双侧卵巢，肿瘤后化疗或放疗等
7.特发性：也就是未能找到病因的，病因不明。
原发性卵巢功能不全的患者有哪些特殊表现：
1.闭经之前月经的改变：据有关研究表明，闭经之前月经周期规律者占62.9%，月经稀发者占23.3%，月经频发占1.2%，月经量减少占3.7%。
2.体征：阴毛和腋毛稀少或无阴毛和腋毛者占71.1%；所以对于临床上发现原发性卵巢功能不全的患者，建议查看其阴毛和腋毛是否稀少。
3.年龄小于30岁的原发性卵巢功能不全的患者，均必须进行染色体核型分析。凡存在Y染色体的患者均应切除性腺，因含有睾丸成分的性腺极易发生恶性肿瘤。染色体核型中，含有Y染色体的妇女，约30%并不出现男性化征象，因此即使表型正常的高促性腺激素血症的妇女也应进行染色体核型检查。
4.雌激素水平下降对骨量的影响：青春期为骨量积累时期，如果过早缺乏雌激素，可严重影响骨量积累；当发生原发性卵巢功能不全时，由于雌激素水平明显下降，破骨细胞活动明显增强，同时成骨细胞功能降低，骨转换加速，使骨吸收大于骨形成，骨量明显减少，而且松质骨对雌激素缺乏最敏感，故松质骨受累最大。
很多人认为原发性卵巢功能不全就是早绝经，这样理解对吗？大家都知道，女性平均绝经年龄为49.5岁，我们女性激素，雌激素不仅可以维持女性外观，更重要的是它还可以保护我们的骨头，保护心血管，保护神经系统，预防老年痴呆，女人从头到脚都有雌激素的受体，可见雌激素对于女人多么重要。所以即使正常年龄绝经的患者，只要有适应症，没有禁忌症，在窗口期，我们还要建议其进行绝经激素治疗。而原发性卵巢功能不全的患者早早的丧失了雌激素对全身的保护作用，在她们有正常月经的同龄人中，这些人平均每天分泌雌激素约150pg/ml左右，这么高的雌激素作用于全身，来保护骨头，保护心血管，保护大脑等，而原发性卵巢功能不全的患者每天分泌很少的雌激素，如果到了终末阶段，发生了卵巢早衰，每天分泌的雌激素大约只有10-20pg/ml左右，这么低的雌激素就不能像她们的同龄人那样很好的来保护骨头，保护心血管及神经系统等，所以患心血管疾病，骨质疏松的风险就会明显增加，即使我们及时为她们进行人工周期治疗，一般补充补佳乐1-2mg，而2mg的补佳乐入血后，大约可升高雌激素为50-60pg/ml左右，所以，即使这样，也远远低于同龄人雌激素的分泌，所以原发性卵巢功能不全并不等同于过早绝经，会比正常绝经带来的危害更加严重。
治疗方案：
1.此患者目前已诊断为原发性卵巢功能不全，临床表现为稀发排卵及无排卵，为II型排卵障碍，此时孕激素试验阳性即撤退后有出血，说明体内有一定水平的雌激素，其月经紊乱在排除器质性病变后，考虑是由于缺乏孕激素导致的。因为正常人随着卵泡逐渐长大，月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后产生孕激素。而卵巢储备功能降低的患者，此时卵巢里的卵泡数量及质量都不好了，到了月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，LH就达不到高峰，没有高峰，就没有排卵，也就没有孕激素产生，子宫内膜长期在雌激素作用下表现为阴道不规则出血。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可，此时患者不缺乏雌激素，就不需要补充雌激素。口服的孕激素有：黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮每天200~300mg，甲羟孕酮每天5~10mg，地屈孕酮每天10~20mg；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0，所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分保护子宫内膜,预防子宫内膜癌的发生。
当患者发展到了原发性卵巢功能不全的终末阶段，即卵巢早衰时，此时应划分为III型排卵障碍中，即高促性腺激素性闭经，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。表明患者缺乏了生理剂量的雌激素，因为雌激素低，就不能诱发排卵，没有排卵，就没有孕激素产生，此时雌激素及孕激素都缺乏了，需要补充雌激素，同时又要补充孕激素。对于有子宫的患者可行人工周期治疗：有2个方案：雌孕激素周期序贯治疗，雌孕激素连续序贯治疗；复方制剂：克龄蒙，芬吗通；对于没有子宫的患者，只需要补充雌激素即可。建议患者最少激素补充治疗至平均绝经年龄50岁左右。
2.因为患者正处在骨量积累时期，但过早的缺少雌激素，骨质疏松的风险比较大，所以还需补充钙及维生素D。
3.原发性卵巢功能不全患者小于30岁，需要查染色体，同时由于与免疫方面疾病相关，所以也需要做免疫方面相关检查。
4.关于生育问题：由于原发性卵巢功能不全的患者约50%的病人仍会出现间歇性排卵现象，甚至5%-10%的患者在确诊多年后仍有机会发生自然受孕，所以患者有自然受孕可能，但什么时候卵泡能发育，我们不得而知。所以使用激素补充治疗时建议使用天然雌孕激素，另外也可考虑借卵生育。
联系客服
