病例拾萃 | 多案例分析：虐待与忽视老年人

虐待与忽视老年人是社会问题，也是世界性的公共卫生问题。“虐待老年人”定义为：在本该充满信任的任何关系中发生一次或多次致使老年人受到伤害或处境困难的行为，或以不恰当的行为方式致使老年人受到伤害或处境困难的行为。世界卫生组织将虐待老人分为身体虐待、精神虐待、经济或婚姻虐待、性虐待和疏于照顾5种类型。忽视老人与老年人的自我忽视也同样需要我们关注。老年人的自我忽视通常表现在老年人不为自己（或拒绝他人为自己）提供生活必需品，如食物、水、衣服、住所、药物等，也拒绝医疗、护理、社会保障等基本生活保障。虐待和忽视不仅会影响老年人身体和心理健康，还会增加老年人营养不良、骨折、痴呆、抑郁等疾病的患病率和死亡率，从而导致医疗服务需求和医疗支出的增加。随着我国老龄化的发展，虐待老人、忽视老人以及老年人的自我忽视问题已成为全球的健康问题、人权问题和严重威胁老年人健康和安全的普遍问题。本文通过多案例讨论，来分享临床实际工作中虐待老年人的类型及讨论要点。

病例1 | 照顾者更需要被关爱

病史及查体

女性，73岁，主因“反酸、嗳气、咽部哽噎感16年，加重5月”于2014年12月16日入院。患者16年前无诱因出现反酸、嗳气，进食水时有咽部哽噎感，与进食无关，与情绪关系显著，生气时症状加重，心情平复后可自行缓解。外院行胃镜示慢性萎缩性胃炎，予洛赛克口服抑酸治疗，反酸、嗳气较前减轻，但仍有咽部哽噎感，于4年前、2年前反复行胃镜检查均提示慢性萎缩性胃炎，胃窦局部病理提示：胃粘膜慢性炎。5月前一旁系亲属因胃癌去世后，自觉心理压力大，上述症状加重，现为进一步诊治收入院。既往史：20年前开始出现生气时四肢抽搐、失语，10余年前诊断神经官能症。入院查体：T 36.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 125/72mmHg，SpO2 98%，身高 158cm，体重60kg，BMI 24.02kg/m²，神清，表情愁苦，心肺腹查体未见明显异常。

老年综合评估

ADL：6分。IADL：8分，生活可自理；MMSE 26分（小学文化）；MNA-SF：10分；站立平衡：全足能完成；5次起坐试验16.36s，3米起立-行走试验13.4s，握力17.6kg；可连续爬楼梯上3层楼，平地可步行300米，步速0.79m/s；情绪评分：GDS-15：11分，SDS：75分，SAS：65分。睡眠障碍，入睡困难，多梦。家庭关系：已婚，育有4子1女，爱人患有脑梗，子女身体健康。患者长期承担独自照护脑梗死后丈夫的责任，与4个儿子缺乏沟通，患者家属（丈夫和子女）都长期忽视患者的感受，社会支持系统差。

入院诊断

胃食管反流病、抑郁状态、慢性萎缩性胃炎

诊疗经过

入院后复查胃镜提示：食管、贲门无异常；胃底腺增生性息肉，予切除；萎缩性胃炎伴糜烂；胃体粘膜隆起，良性改变；胃窦、胃底病理：胃粘膜显慢性炎。多学科讨论结果：患者无器质性疾病，高级智能活动粗测无异常，情绪体验低，兴趣减退，无价值感，能力减退感，考虑抑郁状态，可予瑞美隆治疗，后患者症状好转出院。

讨论

随着我国人口老龄化，老龄人口的长期照护需求不断增强，其中传统家庭照护模式是我国养老的主流模式，主要有家庭成员或亲友承担照护工作。照顾失能老人是一项劳动密集型工作，要求照顾者投入大量的时间和精力，因而对照护者的健康、工作、生活等产生很大影响，总体来说，对照护者的消极感受更明显。本病历中患者需要长期独立照顾脑梗死卧床的丈夫，对患者身体和心理都带来很大的压力，虽然患者有5个子女，但患者与子女之间缺乏沟通，亲属对其疏于照顾，患者也同时存在明显的“自我忽视”，从而导致患者出现精神疾病。自我忽视的风险因素包括：经济资源匮乏、认知障碍、身体残疾、心理困扰、社交网络小，老年人的自我忽视与老年人身心健康、医疗服务使用率、死亡率升高相关。往往一些自我忽视的迹象是微妙的，不易被察觉的，因此，在我们的医疗过程中，应该有意识的多询问一下患者居家生活情况，有无营养缺乏、进食不规律、经济情况，以及是否可定期随诊等，一经发现患者存在自我忽视情况，需要对患者进行全面的评估，如评估心理、认知、行为等，最好有社工和家庭成员的共同参与。

病例2 |关注空巢老人

病史及查体

女性，83岁，主因“骨痛伴双下肢抽搐疼痛2年余，加重1周”于2014年10月19日入院，患者2年余前无诱因出现全身骨痛，以双下肢为主，活动及劳累后加重，伴夜间入睡时双下肢抽搐疼痛，骨密度示骨质疏松，加用密盖息、协达利、阿法迪三、阿仑膦酸钠治疗，骨痛症状明显缓解。但出院后自行停用密盖息及阿仑膦酸盐。1周前自觉双下肢抽搐疼痛加重，夜间曾发作一次左大腿内侧局部肌肉抽搐疼痛，伴过电感及烧灼感，VAS评分8分，外涂扶他林后症状好转。现为进一步诊治收入院。既往高血压、冠心病、陈旧性脑梗死、高脂血症病史。入院查体：T 36.2℃，P 68次/分，R 18次/分，BP 176/73mmHg，SpO2 99%，身高 162cm，体重56kg，BMI 21.33kg/m²，神清，心肺腹查体未见异常。

老年综合评估

ADL：5分（行走需要别人帮助或坐轮椅）。IADL：5分，生活可自理；MMSE 28分；MNA-SF：12分；站立平衡试验、5次起坐试验、3米起立-行走试验不能完成，握力17kg，可上1层楼，可步行100米，步速0.22米/秒；情绪评分：GDS-15 ：6分，SDS：51分，SAS：46分；睡眠障碍，早醒，夜尿增多。家庭关系：已婚，配偶90岁高龄，身体状况差，育有5个子女，均在外地工作，家中无照护人员，住院期间无亲属陪护。

入院诊断

严重骨质疏松症、抑郁状态、高血压、高脂血症、冠心病、陈旧性脑梗死

诊疗经过

患者入院后当天夜间诉头痛，情绪烦躁易怒，指责并质疑陪护及医护人员合伙以安眠药代替降压药，对抽血、肌注等操作表示强烈抗拒，辞退陪护，要求马上出院。次日上午查房期间因隔壁床病人说话影响其休息，发脾气自行下床欲离开病房，经医护人员劝说后陪同返回。考虑患者重度骨质疏松症、抑郁状态诊断明确，给予口服协达利+盖三淳，肌注密盖息治疗骨质疏松，请心理医学科会诊，考虑患者家庭支持系统差，配偶高龄，子女均在外地工作，多次电话联系其子女并告知病情，均以在外地作回应，未前往医院探视，且患者本身文化程度高，性格较偏执，不易沟通等原因导致依从性较差，入院后一方面积极干预原发疾病，另一方面加用来士普治疗，患者症状好转、情绪逐渐稳定后出院。

讨论

本病历是关于空巢老人的慢病管理和住院期间诊疗过程的实例，由于患者子女长期居住在外地，不能及时有效的参与患者的整个就医过程，从而导致慢病管理不满意及出现精神类疾病。随着人口老龄化和家庭结构的改变，空巢老人已成为我国老年人家庭的主要形式。空巢老人表现出高龄化、多种慢病共存、心理负担重及应对健康问题时比较脆弱等特征，因此，如何改善空巢老人的就医问题是值得全社会思考的重要问题。首先，从国家的层面上，建立完善的养老服务体系以加大对空巢老人的卫生服务需求和利用的保障力度；其次，在医疗领域上，除了基本疾病的救治之外，医院需设置清楚的标识、开展空巢老人的心理指导、成立医养结合型护养中心以及构建空巢老人社会支持网络体系，以提高空巢老人的医疗服务能力；最后，社区照护可能将是未来老年人养老发展的方向，提高社区护理水平、扩大社区护理范围，开展家政、餐饮、法律咨询、委托代办、商品订购、医疗救助、口信传达、报修服务等一系列社区服务，以提高老年人居家养老的方便性和安全性。

病例3 | 子女的伤害

病史及查体

女性，85岁，主因“纳差、腹痛1年余”于2022年3月22日入院，患者1年余前被儿子打伤后出现纳差、食量减少至原1/2，伴早饱、腹胀、反酸，间断上腹胀痛及下腹隐痛，NRS 5-6分，偶有午后低热，Tmax 37.5℃，间断自行服用芬必得缓解疼痛症状。患者5月前就诊于外院，上腹CT提示：胃大弯与脾脏内缘间肿块影（4.5×3.4cm），考虑来源于胃可能性大。胃镜提示：胃体底交界肿物（4.0×3.6cm），间质瘤可能性大。未予特殊诊治。现为求进一步诊治收入院。既往2型糖尿病、高血压、石棉肺病史。入院查体：T 36℃，P 60次/分，R 18次/分，BP 138/79mmHg，SpO2 96%，身高 155cm，体重75.5kg，BMI 31.43kg/m²，神清，双下肺可及Velcro啰音，心腹查体未见异常，双下肢轻度对称性可凹性水肿。

老年综合评估

ADL：3分，IADL：1分，生活半自理；MMSE 21分（小学文化）；MNA-SF：6分；平衡试验、5次起坐试验、3米起立-行走试验、步速测试不能完成，握力17.7kg，不能上楼，可步行3米，情绪评分：GDS-15：11分，SDS：71分，SAS：68分；睡眠障碍，入睡困难。家庭关系：丧偶，育有3子2女，患者丧偶后长期与小儿子一同生活，其子未婚并因偷盗被单位开除，后因房产问题二人发生冲突，被其子打伤面部。

入院诊断

恶性胃间质瘤可能性大、焦虑抑郁状态、营养不良、2型糖尿病、高血压、石棉肺、肺间质纤维化

诊疗经过

患者入院后请心理医学科会诊给予调整情绪药物治疗后并未改善食欲，后复查腹部CT提示：脾胃间隙胃大弯侧外生性占位伴坏死及钙化，最大截面约9.6cm×9.4cm，不均匀强化，恶性不除外。请消化科及基本外科会诊，考虑患者胃间质瘤可能，但考虑患者手术风险大，预后不佳，充分向患者家属交代病情，患者家属拒绝内镜、介入及外科手术干预治疗，后自动出院。

讨论

本患者儿子使用暴力对老人造成伤害，我们不难猜到，在冲突过程中，除了暴力，一定还有争吵、谩骂，因此可能同时存在身体虐待和精神虐待。身体虐待一般是指通过暴力或不适当的监禁等手段，造成老年人躯体疼痛或身体健康受损；精神虐待指威胁、恐吓、谩骂或恶 意贬低老年人尊严等行为。无论是哪种方式，都足以对一个85岁的高龄患者造成极大的心理、生理创伤，严重威胁其健康状况

综上所述，虐待和忽视老人是一个世界性的社会问题和健康问题，已引起了国内外学者的广泛关注，老年人受到不公平待遇，不仅会侵害老年人的权利，还会严重影响老年人的心身健康，更有可能增加老年人患病的风险，加速老年人的死亡。但由于不同社会环境和文化背景，不同国家对虐待老人有不同的理解。我国目前对虐待老人还没有较公认的概念。《中华人民共和国老年人权益保障法》第十八条规定：“家庭成员应当关心老年人的精神需求，不得忽视、冷落老年人。与老年人分开居住的家庭成员，应当经常看望或者问候老年人”。虽然从法律层面上规定了亲属对老人的责任和义务，但并没有明确何种行为可构成虐待老人。世界卫生组织对虐待老年人的分类为：身体虐待、精神虐待、经济虐待、疏忽照顾和性虐待五类，其中，最常见的类型是忽视。我们在临床工作中，也发现忽视往往是老年患者病情危重的关键因素。因此，从社会角度上，我国应积极完善相关法律法规，建立完善家庭养老支持系统、设立老人人群基本保障体系，同时提高社区医疗服务，减少家庭、照护者的负担；从文化角度，我们要积极倡导尊老爱老的良好风尚，适当普及虐待老人的基本知识，提高全民意识，避免不良行为的发生，以降低虐待和忽视老人事件的发生。

作者：郭娜  航天中心医院老年医学一科主治医师

作者 郭娜

编辑  徐鲁斌 李园园

执行主编  康琳

主编  李雪梅  贾青