一、病例介绍
病史资料：患者，男，49岁，因“腹痛、晕厥伴发热2天”入院。患者自述2天前无明显诱因突发视物旋转，后晕厥，伴大小便失禁，约半小时后自行苏醒，出现呕吐、发热，伴寒战，上腹部隐痛、腹泻，每日4-6次，为黄色水样便。既往有结核病史。入院后病情逐渐加重，出现神志改变，呈嗜睡状，皮肤黄染加重，尿量急剧减少。
体格检查：T 36.5℃，P 105次/分，R 20次/分，BP120/68 mmHg，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤及巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结未见明显肿大，未见明显瘀点瘀斑，腹软，全腹反跳痛，墨菲征阴性、麦氏点无压痛。
辅助检查：彩超显示胆囊壁水肿，双肾肾实质病变（A级）；血常规：血红蛋白29g/L↓，血小板93×109/L↓，白细胞30.3×109/L↑；肝功能+肾功能+心肌酶：总胆红素610.1μmol/L↑，直接胆红素359.0μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶96U/L↑，尿素48.73mmol/L↑，肌酐927.8μmol/L↑，乳酸脱氢酶778.2U/L↑；凝血常规及相关项目：血浆纤维蛋白（原）降解产物36.7mg/L↑，D-二聚体3.45mg/L↑；血气分析：pH 7.01，pCO2 11，pO2 101，乳酸 15mmol/l。
1、感染性休克
2、多器官功能衰竭
3、溶血尿毒综合征
4、凝血功能障碍
5、胆囊坏疽并出血
6、血小板减少
7、重度贫血
入ICU后，患者血色素由78g/L骤降至29g/L，致机体缺氧，内环境紊乱，出现代谢性酸中毒，同时尿量急剧减少，示肾功能损害加重。初次半全血置换时患者神志嗜睡，无尿；第四次治疗后患者神志躁动；第五次治疗后患者神志清楚，24小时尿量340ml；经连续七次半全血置换，患者贫血及肾功能得到改善，生命体征趋于平稳。
患者以腹痛、腹泻起病，系腹腔来源细菌导致患者感染继而诱发溶血性尿毒综合征。半全血置换可迅速去除患者体内异常激活的补体、炎症因子及免疫细胞，同时去除体内代谢废物调节内环境，促进机体凝血功能的恢复，改善器官微循环，减少红细胞及血小板的消耗，为治疗原发胆囊感染赢得时机。
血栓性微血管疾病（TMA）可分为溶血性尿毒综合征（HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。与TTP不同，HUS的血管外表现主要体现在肾脏，肾脏损伤常更为严重。肾脏损伤常由内皮细胞损伤引起，病理特征表现为毛细血管和小动脉增厚，内皮下蛋白质和细胞碎片聚集；内皮细胞肿胀并从肾小球基底膜分离；肾小球基底膜上出现双重轮廓。这些病理特征在临床上表现为经典的三联征：血小板减少、机械性溶血性贫血和急性肾损伤[1]。
根据起病原因HUS可分为两大类，一类是志贺毒素和肺炎球菌诱导的溶血性尿毒症综合征即典型HUS，其致病机制与志贺毒素与细胞膜糖脂Gb3结合对内皮细胞、红细胞、血小板造成损伤或激活相关[2]；另一类是补体失调或二酰甘油激酶ε突变相关的溶血性尿毒综合征以及继发于多种原因（感染、药物、癌症和全身性疾病）的溶血尿毒综合征即非典型HUS，这类HUS异质性强，大多有补体的异常激活，使肾血管内皮细胞损伤，促进中性粒细胞和单核-巨噬细胞附着，促进微血管血栓形成[3]。
关于血浆治疗（血浆置换及血浆输注）对HUS的效果各类临床研究并未得到统一结论。非典型溶血尿毒症综合征血浆治疗成功的早期报告可以追溯到30年前，血浆置换的应用及血浆输注与非典型HUS的死亡率降低（50%降至25%）有一定相关性。指南建议，血浆治疗应在HUS确诊后24小时内开始，每天交换一到两个血浆体积，或每公斤体重输注20到30毫升[4]。研究表明血浆治疗的有效性在很大程度上取决于给药量、频率和方法，血浆置换在缓解和预防复发方面优于血浆输注，这可能与去除突变的功能失调的补体抗体分子有关[5, 6]。血浆置换与免疫抑制剂（如皮质类固醇和硫唑嘌呤或霉酚酸酯）和抗CD20抗体（利妥昔单抗）的联合使用可使60%-70%的患者长期无需透析生存[7]。但2015年一项研究表明，在非典型溶血性尿毒综合征急性期，血浆治疗不会降低补体替代途径激活标志物的血清浓度[8]。此外，在两项独立的大型队列研究中，血浆治疗对肾脏存活率几乎没有影响[9, 10]，因此血浆置换治疗对于HUS的疗效及机制仍有待学者进一步研究。
参考文献：
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[2] Jokiranta TS. HUS and atypical HUS[J]. Blood. 2017,129(21):2847-2856.
[3] Zheng XL, Sadler JE. Pathogenesis of thrombotic microangiopathies[J]. Annu Rev Pathol. 2008,3(249-277.
[4] Noris M, Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic syndrome[J]. N Engl J Med. 2009,361(17):1676-1687.
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[6] Lapeyraque AL, Wagner E, Phan V, et al. Efficacy of plasma therapy in atypical hemolytic uremic syndrome with complement factor H mutations[J]. Pediatr Nephrol. 2008,23(8):1363-1366.
[7] Dragon-Durey MA, Fremeaux-Bacchi V. Atypical haemolytic uraemic syndrome and mutations in complement regulator genes[J]. Springer Semin Immunopathol. 2005,27(3):359-374.
[8] Cofiell R, Kukreja A, Bedard K, et al. Eculizumab reduces complement activation, inflammation, endothelial damage, thrombosis, and renal injury markers in aHUS[J]. Blood. 2015,125(21):3253-3262.
[9] Noris M, Caprioli J, Bresin E, et al. Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype[J]. Clin J Am Soc Nephrol. 2010,5(10):1844-1859.
[10] Fremeaux-Bacchi V, Fakhouri F, Garnier A, et al. Genetics and outcome of atypical hemolytic uremic syndrome: a nationwide French series comparing children and adults[J]. Clin J Am Soc Nephrol. 2013,8(4):554-562.
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