王东教授“慢性胰腺炎并胰管结石、胆总狭窄ERCP处理策略”学习笔记

    2019年5月24-25日，由山东省立第三医院举办的2019年济南胆胰内镜高峰论坛暨国家级继续教育项目第13届《ERCP规范化操作》培训班在济南铂尔国际酒店召开，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）荣幸参加学习，记录下部分内容，现把王东教授ERCP规范化手术演示之“慢性胰腺炎并胰管结石、胆总狭窄ERCP处理策略手术操作演示”学习笔记分享如下： 

病例简介：患者43岁男性患者，主诉：右上腹疼痛伴皮肤巩膜黄染10余天。腹部CT：胆总管中下段管腔狭窄，慢性胆囊炎，胰管结石，胰管扩张。MRCP：胆总管下段管腔狭窄并胆系扩张，考虑炎性狭窄，慢性胰腺炎并胰管扩张，胰管结石。肝功：ALT68.9U/L、AST49.8U/L、GGT315.6U/L、TBIL 165.9umol/L、DBIL97.8umol/L、AMY656.3U/L。诊断：1.胆总管狭窄 2.慢性胰腺炎 3.胰管结石。 

拟行：ERCP+（内镜下胆管金属支架引流术）EMBE+（内镜下胰管支架引流术）ERPD。操作演示专家：王东教授：13：24分开始手术，患者病史不长，胰管很多结石，诊断慢性胰腺炎，胰管结石，胰管扩张，胆管扩张明确。治疗目的是解决去除胰管结石，解除胰管扩张，还要解决胆管扩张的问题。胰管结石很大，常规ERCP处理胰管有一定难度。一般此类胰管结石需要先行ESWL碎石再ERCP取石。否则ERCP难度极大，容易造成并发症，而且胰管梗阻的原因未除—胰管结石还在，单纯放支架并不能解决主要问题。进镜时在十二指肠球部要小心，慢慢来，不着急。做之前手术区要先拍一张平片，叫定位片，目的是先将X线位置定位好，同时可与术中术后的X图像作对比，容易发现问题；现在找到了乳头，先处理胆管还是胰管是个问题。因为胰管难度大，所以先处理胰管，计划解决胰腺炎和黄疸问题。现在进行插管，因结石堵塞胰管，导丝容易进入胆管。先胆管造影，胆管下段变细。 

现在保留胆管导丝，做胰管插管。常规ERCP经常用到保留胰管导丝进行胆管插管的双导丝法，但在胰腺ERCP中经常会用到保留胆管导丝胰管插管的双导丝法。 

现在导丝胰管的方向是对的，但导丝因结石的阻塞不能深插管。接下来是如何越过胰管的结石，现在换一根泰尔茂超滑导丝试一下。因泰尔茂导丝柔软度好，超滑，同时较短，2.6米，容易旋转改变方向，在ERP中经常用到。慢性胰腺炎的胰管插管也常用造影剂引导法，ERP术后胰腺炎发生率很低。但这个病人胰腺炎还没有好，所以不适合打造影剂。

现在可以感觉得到导丝与胰管结石有沙子的摩擦感，乳头口也掉出一些白色小胰石，导丝还是不能插入远端胰管；原因是结石太大，堵住了胰管。考虑到胰管结石和慢性胰腺炎急性发作的情况，放弃继续ERCP，等待做ESWL。现在处理胆道问题，先放一根8.5Fr 7cm长的胆道支架解决胆道梗阻。 

胰腺的ERCP总体来说难于胆道，因为变数太多。但是还有一个备选方案就是副乳头插管。该病人的副乳头非常大，开口不明显，插管时容易造成管腔弯折，因此不好插。现在调整乳头位置，先用导丝去插管，不能直接用刀去插管。反复试不成功，我们选择放弃。 

13：59分手术结束，这次帮患者解除了胆道梗阻，胰管结石可等急性胰腺炎恢复后去做体外碎石，然后再做ERCP。

子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2019-05-24至2019-06-30日理整，感谢王东教授协助审稿。语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！

 声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与操作演示老师无关。