扳机指(亦称狭窄性屈肌腱鞘炎)的病因是屈肌腱在第一环状(A1)滑车处与包绕其上的支持带滑车系统大小不一致，A1滑车覆于掌指(metacarpophalangeal, MCP)关节之上。屈肌腱试图滑过相对狭窄的腱鞘时出现卡锁，导致手指不能平滑地完成屈伸活动。在严重病例中，手指可交锁于屈曲位或伸展位，并需借助外力才能被动地完成正常动作。扳机指的病因通常并不明确，不过患者常将其归咎于过度使用或重复动作。本文将讨论扳机指的发病机制、临床表现、诊断与治疗。扳机指是成人手部疼痛最常见的原因之一。据报道，一般人群的患病率约为2%，并且最常见于40-60岁的女性。它可发生于每只手的一根或多根手指，双手可同时受累。在糖尿病、类风湿关节炎或蛋白质全身沉积性疾病(如，淀粉样变性)患者中，扳机指的患病率也较高。扳机指偶尔见于儿童，儿科患者存在解剖学变异或遗传性疾病的可能性明显更高。大多数扳机指为特发性。扳机指的症状通常自然发生，没有既往创伤或活动程度变化。一些观察性报道表明，扳机指与职业性或反复性手部活动相关，但该观点仍存在争议。
扳机指的主要组织病理学变化是A1滑车处的腱鞘韧带层发生纤维软骨化生，并伴纤维骨管横截面积继发性减小。手指屈伸功能损害的主要原因是机械性撞击导致肌腱嵌顿。扳机指患者最初诉一个或多个手指在屈曲时发生无痛性弹响、卡锁或交锁。这通常会进展为疼痛性发作，发作时患者难以自主伸展患指。疼痛局限在掌指关节掌侧并放射至手掌或手指远端。描述病情时，患者可能会摩擦手掌肌腱处或展示交锁现象。一些患者睡觉醒来时手指交锁在掌侧，并在一天中逐渐“解锁”。在更严重的病例中，手指可能交锁于屈曲状态，需要外力操作才能被动伸展，操作可能会导致疼痛。患者因疼痛或交锁而不愿意完全屈伸手指时，最终可导致近端指间(proximal interphalangeal, PIP)关节出现继发性挛缩，这在多发性扳机指患者中并不少见。扳机指的诊断依据主要是手指活动时发生交锁或咔哒音的病史，体格检查时让患者完全张开手和握拳可证实这些现象。检查时让患者掌心向上，并嘱其主动屈曲和伸展手指，以尝试引出手指交锁或卡锁。如果不存在主动扳机征，检查者也可握住患者的PIP关节，同时嘱患者主动屈曲和伸展手指，观察手指活动是否不顺畅或有无咔哒作响的感觉。交锁不一定在每次活动中都会出现。其他表现包括手指根部疼痛或压痛，即位于掌指关节处肌腱的正上方。也可能有压痛性结节(肌腱增厚)。拉伸伸展的肌腱或等张对抗手指屈曲可加重疼痛。除了肌腱的结节和肿胀以外，患者还可能出现腱鞘处筋膜增厚引起的掌结节，这与合并的掌腱膜挛缩有关。扳机指的鉴别诊断主要包括导致可导致掌指关节交锁、疼痛、无法活动和肿胀的其他疾病，下面将列举其中几种。 掌腱膜挛缩症的特点是患指在掌指关节处不能完全伸直。伸展功能丧失的状态固定不变且呈慢性病程，而扳机指的伸展功能丧失存在动态变化并呈发作性。与扳机指不同，掌腱膜挛缩症无痛，且掌腱膜通常存在明显的结节性病变。结节通常会逐渐进展为从手掌延伸至手指的纤维条索，这也有助于鉴别该病与扳机指。糖尿病性手关节病的特点是掌指关节和/或指间关节无法完全屈曲或伸展，通常没有疼痛。本病一般对称地累及全部手指，而扳机指可能累及一个手指，有时也可累及多个手指。糖尿病性手关节病可能进展为固定的手指关节屈曲挛缩。通常可观察到手背部表面皮肤呈绷紧的蜡样改变，而扳机指患者没有这个表现。然而，有糖尿病性手关节病伴关节活动度受限的患者，其发生扳机指的可能性较高。掌指关节不能完全屈曲伴任意一侧压痛提示掌指关节扭伤，尤其是在有近期创伤的情况下。因此，创伤史和缺乏扳机征有助于鉴别本病与扳机指。手屈肌腱剧烈疼痛和压痛提示感染性腱鞘炎，手或手指发生过刺伤或咬伤时尤其如此。手部闭合腔隙内感染可导致肌腱受损，从而造成手指活动严重受限，因此必须识别出这种综合征。感染性腱鞘炎与扳机指的不同点在于，受累肌腱或手指的长轴上通常存在更严重的疼痛、压痛、红斑和肿胀。手部感染需立即请外科会诊，以决定是否需要探查和引流。钙化性腱鞘炎或关节周围炎是与关节附近羟基磷灰石钙盐沉积有关的炎性过程，几乎所有手部关节及腕关节的附近都有发现。患者可表现出明显的疼痛和红斑，严重程度类似感染，而扳机指通常没有这种表现。钙化性腱鞘炎或关节周围炎中不存在手指交锁或扳机征。X线摄影可能会显示炎症区域有絮状钙化影，但这一表现通常在症状出现数日后才会变得明显。沿手部屈肌腱发生的疼痛、压痛及肿胀可能与基础炎性关节炎有关，如类风湿关节炎或反应性关节炎。与扳机指的区别在于，腱鞘炎常导致沿受累肌腱、关节或手指长轴出现的肿胀和疼痛，引起受累手指伸展受限或伸展疼痛。采用非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)、改变病情的抗风湿药(disease-modifying antirheumatic drug, DMARD)或全身性糖皮质激素等药物治疗关节炎时，腱鞘炎可随之改善。●手指扭伤–扭伤是指韧带撕裂或过度拉伸。韧带是连接骨骼的坚韧带状组织。症状可包括手指疼痛、肿胀、僵硬或无力。●屈肌腱损伤–肌腱是连接肌肉与骨的坚韧带状组织。屈肌腱损伤是指掌侧肌腱撕裂或切伤，若伤及指尖附近，指尖将无法弯曲，只能保持伸直状态。有时称之为“球衣指”。伸肌腱损伤–是指手背肌腱撕裂或切伤，若伤及指尖附近，指尖将保持弯曲，无法伸直。“锤状指”是一种常见的伸肌腱损伤，见于最靠近指甲的指关节受伤时，除手指弯曲之外，还可造成关节上侧疼痛和肿胀。“纽扣畸形”是另一种常见的伸肌腱损伤，见于肌腱撕裂并滑离正常位置时，最靠近指尖的关节保持伸直状态，手指中部的关节保持弯曲。扳机指的治疗目的是缓解疼痛，并使手指能更顺利地屈伸。下文会介绍各种疗法，从保守治疗到更具侵入性的治疗均有包括。总体疗法 — 最初通常是采用保守治疗，包括调整手部活动、夹板固定或/和短期使用NSAID。对于保守治疗后症状未能改善的患者，可行局部糖皮质激素注射。对于症状严重或扳机征发作频繁的患者，首次就诊时即注射糖皮质激素可能有益。手术松解通常仅用于保守治疗失败且1-2次糖皮质激素注射后未见改善的患者。急性症状的治疗 — 建议以手部活动调整或夹板固定作为初始治疗。患者可继续正常的活动，但要避免可能加重症状的活动，如手指的拿捏或抓持。一些小型观察性研究也显示，用金属手指夹板或定制的热塑性夹板固定掌指关节也有助于缓解疼痛和减少扳机征。夹板应将掌指关节固定在略微屈曲位，并且夹板使用时机可根据扳机征类型和患者意愿而定，如白天使用、夜晚使用或活动时使用。建议的夹板固定时间一般为3-6周。患者病情较轻时，初级保健医师可能会建议将患指与毗邻的正常手指包扎在一起(并指贴扎)以限制其屈曲。也建议同时尝试使用NSAID来缓解疼痛，除非患者因胃肠道、肾脏或心脏疾病而禁用NSAID。NSAID使用时间最多为2-4周。持续症状的治疗 — 若症状在调整手指活动、夹板固定和/或合理使用NSAID后仍未改善，则可采用糖皮质激素注射或外科手术。糖皮质激素注射 — 若症状经4-6周的保守治疗(如，夹板固定)仍未缓解，则建议行局部糖皮质激素注射。我们采用中效糖皮质激素，如和利多卡因等局部麻醉药混合的甲泼尼龙或曲安西龙。如上所述，严重交锁和手指不能完全屈伸的患者可能需要较早开始糖皮质激素注射。如果症状改善不到50%，则可于6周时再次注射，最多可注射3次。不过绝大多数患者注射一次即有显著改善。预期50%的患者可持续缓解12个月以上。糖尿病患者使用糖皮质激素注射治疗扳机指的效果一般较差。多项观察性研究都已证实糖皮质激素对成人扳机指有效，且效果相对持久。例如，一项包括366例扳机指患者的研究发现，单次糖皮质激素注射后，至少45%的患者出现长达10年的缓解。此外，一项系统评价在研究两项方法学质量不佳的临床试验后发现，注射4周后，糖皮质激素注的症状缓解效果优于单用利多卡因。另一项试验将50例扳机指患者随机分至局部糖皮质激素注射组或安慰剂注射组，结果发现糖皮质激素组的疼痛改善和扳机征减少显著优于另一组，这一优势在12个月的随访期里持续存在。儿童拇指扳机指属于特殊情况。不推荐对该人群进行糖皮质激素注射。60%多的患儿通过夹板固定和观察即可恢复。畸形持续存在时可选用手术。糖皮质激素注射治疗扳机指的不良反应罕见，但包括皮下脂肪萎缩和色素沉着减少。如果保守治疗和1-2次局部糖皮质激素注射后仍有疼痛及交锁，则建议手术治疗。超声引导下A1滑车韧带经皮松解和开放性手术松解均有效，复发率仅为3%左右，但这两种方法的效果是否相当尚有争论。例如，一项包括7项随机试验的大型meta分析比较了经皮松解、开放性手术或糖皮质激素注射对扳机指的效果，其发现两种手术方法在失败率和并发症发生率上没有显著差异。此外，与糖皮质激素注射相比，经皮松解的失败率更低。外科治疗的并发症包括感染、指神经损伤、屈肌腱弓弦状畸形(或屈指时屈肌腱突入手掌)及肌腱瘢痕。患者在术后几日内即可重新开始诸多日常生活活动，如穿衣、进食和久坐的工作。多数患者需要1-2周才能恢复要求更高的活动，偶有患者需要更长时间。糖尿病患者采用手术治疗扳机指的成功率可能较低。例如，一项评估糖尿病患者扳机指治疗结局的研究发现，接受手术的糖尿病患者中有13%未获得成功结局，而该比例在非糖尿病患者中仅为6%。糖尿病患者的术后并发症发生率(如感染)和再次手术率也较高。如果不接受手术，大多数有手术指征的患者结局会很差，不过也有极少数患者经保守治疗和疼痛控制后逐渐自发改善。术前没有糖尿病和/或PIP关节挛缩的患者预后最好。扳机指的病因是屈肌腱在第一环状(A1)滑车处与包绕其上的支持带滑车系统大小不一致，A1滑车位于掌指关节(MCP)上方。当屈肌腱试图滑过相对狭窄的腱鞘时会出现卡锁，导致手指不能顺畅地完成屈伸活动。●患者最初诉一个或多个手指在屈曲时出现无痛性弹响、卡锁或交锁。这通常会进展为疼痛性发作，发作时患者难以自主伸展患指。●扳机指的诊断依据主要是手指活动时发生交锁或咔哒音的病史，体格检查时嘱患者完全张开手或握拳即可证实这些现象。交锁不一定在每次活动中都会出现。●鉴别诊断包括可导致掌指关节交锁、疼痛、无法活动和肿胀的其他疾病，如掌腱膜挛缩症、糖尿病性手关节病、掌指关节扭伤、腱鞘内感染、钙化性腱鞘炎或关节周围炎、非感染性腱鞘炎。●建议所有扳机指患者最初都采取保守治疗，包括调整手部活动或夹板固定，以及同时尝试使用非甾体类抗炎药(NSAID)(Grade 2C)。●对于保守治疗4-6周后症状仍未改善的扳机指患者，建议局部糖皮质激素注射治疗而不是手术治疗(Grade 2B)。采用中效糖皮质激素注射，如与局部麻醉药混合的甲泼尼龙或曲安西龙。严重交锁和手指不能完全屈伸的患者可能需要较早开始糖皮质激素注射。如果症状改善不到50%，则可于6周时再次注射。●保守治疗和至少1-2次局部糖皮质激素注射都不能缓解疼痛和交锁时，外科手术可能有助于缓解症状。超声引导下A1滑车韧带的经皮松解或开放性手术松解均有效。来源：本文转载自骨伤之树，作者王士宁（天津市红桥中医院骨科），仅用于学习交流！
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
