人工膝关节置换手术
消除或缓解膝关节疼痛
恢复或改善膝关节功能
提高患者的生活质量
髌骨不稳
弹响综合症
低位髌骨
滑膜压迫性损伤
假体松动
髌骨骨折
缺血坏死……感染……
平衡伸肌装置
保证各假体部件正确的对位、对线
无论是置换还是不置换髌骨都至关重要
髌股关节面截骨线
股骨截骨线厚度= 假体尺寸
髁间沟线与胫骨截骨线呈90°
胫骨结节有无发育性外旋或过度内旋;
股骨髁有无发育不良;
股最内侧肌有无萎缩;
髌股内侧支持带有无溃损、延长;
亚洲人的股骨经上髁轴与后髁轴的外旋角度>3度
股骨假体外旋,不同的病人和性别上均有差异。
根据髌骨运动轨迹,股骨假体需要偏外侧放置*。
避免股骨假体部件的前后屈曲和前置,否则髌股关节间应力增加。
胫骨假体部件需避免相对的内旋。
胫骨假体偏外侧放置改善髌股轨迹。
髌骨-滑车轨迹异常
脱位
磨损
后髁线参照 3度外旋
经上髁线参照 不确定,大于5度
垂直于滑车沟轴线 解剖识别
平行于胫骨截骨线 软组织平衡技
众说纷纭,如何选择?
渐深的滑车沟——更符合自然髌骨运动状态
高屈位特殊的髌下空间——有效避免髌骨弹响,优化兼容不置换髌骨情况
更薄的股骨前翼——能减少前侧软组织张力和髌前痛发生率
髌骨的位置
髌股关节面形状
股四头肌和髌腱的角度(Q角)
内外侧支持带的张力
国人左右侧髌骨横径发育没有差异
髌骨解剖中心点明显偏向于内侧
术前计划髌骨轴位片必要性:了解髌骨大小、厚度确定髌骨解剖中心点
TT-TG值>15mm 异常
TT-TG值>20mm需进行胫骨结节内移术
文献报道置换与否对术后疗效影响不大(远期)
国人身材较小,髌骨小,薄
术后髌股关节相关合并发症率低
日后感染翻修处理假骨相对容易
术后髌骨轨迹容易出现异常
术后可能需要二期行髌骨置换
可能会涉及到法律问题
髌骨嵴良好,不予置换
周缘处理,“去神经化”
松解组织,改善轨迹
置换后的髌骨符合力线有利于髌骨轨迹
降低膝前疼痛发生率
降低翻修率
髌骨骨折、撞击、坏死、松动、关节不稳、肌腱撕裂、髌骨等并发症
10-15%膝关节疼痛患者仍找不到原因。
对称截骨对获得伸膝装置平衡很重要。(大约有20%的病人截骨很难保证对称,即使是有经验的。
不应超过术前厚度(尤其是PS假体)
应等于或者减少1~2mm。
会收紧伸肌机制,造成屈曲范围降低
外侧支持带松解的需求增加
髌骨并发症的比例也高于正常水平。
清除髌周滑膜
根据股四头肌和髌腱的止点作为标记来确定截骨
选择较大覆盖面的髌骨假体,截骨面的内侧边缘放置以恢复髌骨内侧的最高点。
外侧支持带紧张,术前常有髌骨脱位、半脱位或髌骨倾斜
伴有髌股关节骨关节炎者外侧支持带松解率约29%~68%。
患者的年龄、体重
术前是否有膝前痛
关节软骨的质量
髌骨形态,软骨病变情况
髌骨大小形态
髌骨轨迹
对特别薄弱的髌骨,慎重决定髌骨置换
如不置换髌骨一定重建髌股关节运动学机制
选择髌股关节友好型假体
遵循等量置换的原则内置髌骨假体
适当外旋并适量外置股骨/胫骨假体
如果不置换髌骨,使自身髌骨适合股骨滑车非常重要;
告知未置换髌骨的病人以后可能需要重新置换髌骨。
孙永强
二级教授、主任医师、博士生导师
河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)郑州 院区 首席专家
中国中西医结合学会骨伤专业委员会常委医工 结会专家工作委员会主任委员
中国康复医学会骨与关节专业委员会常委河南南省中西医结合学会骨伤分会会长
河南中医药大学关节外科研究所所长
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