软组织不平衡导致
1、关节不稳
2、力线不正
3、假体松动
4、聚乙烯过度磨损
5、术后功能差
6、影响膝关节本体感受
7、影响假体生存率
如何获得软组织平衡
1、正确截骨
2、适宜关节线高度
3、适当软组织松解
4、选择合适的假体
正确截骨:恢复下肢机械力线和旋转力线
下肢机械力线
1、最佳:中立位(0°)
2、可接受:内外翻≤ 3°
3、术前拍摄下肢全长片,确定股骨外翻角度,以便术中准确行股骨远端截骨(截骨厚度:9~11mm)
4、胫骨近端截骨面垂直胫骨机械轴(截骨厚度:10mm)
5、 冠状面机械力线的确定几无争议
股骨旋转力线确定
1、测量截骨技术(measured resection technique)
2、间隙平衡技术(balanced gap technique)
测量截骨技术
1、相对股骨后髁3°外旋
Akagi, et al(1999)认为:简单、一般情况下精确(中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺损)、改善髌骨轨迹
2、Whiteside线
易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和发育不良者尤其适用
3、股骨通髁线
对股骨后髁磨损和发育不良,翻修膝尤其适用
Insall(1997)和Miller(2001):改善髌骨轨迹、改善髌股关节运动学
Olcott (2000):有利于获得矩形屈曲间隙
Scuderi(2003):降低股骨髁抬高发生率
4、比较
Olcott (2000)比较股骨通髁线、Whiteside线、相对股骨后髁3°外旋线,获得3°外旋的精确度分别为90%、83%和70%
间隙平衡技术
1、较好的屈曲稳定性
2、易于操作
3、较适用于股骨后髁磨损
4、较适用于股骨后髁发育不良
5、较适用于翻修膝
6、改善髌骨轨迹
Heesterbeek(2009)认为间隙平衡技术受内外侧韧带影响较大
测量截骨技术和间隙平衡技术比较
恢复关节线
关节线抬高的影响
1、关节活动度减少
2、股四头肌力量降低
3、髌骨不稳,髌骨碰撞,膝前痛
4、膝关节中度(屈曲30°~60°)屈曲位不稳
5、腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛
6、Partington (1999):相比关节线抬高 > 8mm 者,抬高 < 8mm者术后功能较好
关节线高度的判断
1、距股骨外上髁:25 mm
2、距股骨内上髁:30 mm
3、距腓骨小头:10~15 mm
4、根据残余半月板
5、根据髌骨下极
如何保持关节线
1、正确截骨厚度
2、避免过度软组织松解
间隙平衡要求
1、最佳:相等矩形的屈伸间隙 ;内外侧间隙无紧张和松弛
2、可接受:内外侧间隙不平衡< 3mm ;内外侧间隙不平衡<3°;关节间隙稍紧 ;屈曲间隙稍松于伸直间隙 ;外侧间隙稍松于内侧间隙
不同截骨技术软组织平衡步骤不同
1、测量截骨技术:先完成胫骨、股骨截骨;再平衡软组织
2、间隙平衡技术:先行胫骨和股骨远端截骨;完成伸直间隙平衡;再行股骨后髁截骨
3、一般松解1mm,可以纠正1° 畸形
内外侧间隙不平衡的松解
内翻膝的软组织平衡
1、特点:内侧间隙狭窄;内侧平台磨损;LCL正常,严重膝内翻LCL变细或拉伸;Mullaji (2009)发现20%的膝内翻畸形患者,冠状面股骨明显弯曲,因此如按常规5°、6°、7°外翻截骨,常不能恢复下肢力线
2、伸直间隙的平衡:完成骨赘清除,内侧紧,常为MCL后纤维和后内关节囊挛缩,仅需松解后部组织
3、屈曲间隙的平衡:采用平衡间隙技术,一般均可得到矩形屈曲间隙,无需再平衡;采用测量截骨技术,矩形屈曲间隙常不能获得,需要平衡;屈曲间隙不平衡,常为MCL前部纤维挛缩
4、不同程度膝内翻畸形松解方式
(1)轻度内翻:松解MCL深层即可
(2)中度内翻:松解MCL深层+拉花技术(pie-crusting)
(3)重度内翻:
骨膜下松解MCL浅层+普通假体(本人不推荐)
骨膜下松解MCL浅层+限制性假体(本人推荐)
內髁滑移截骨+普通假体(本人推荐)
外翻膝的软组织平衡
1、特点:LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧带复合体挛缩紧张;MCL松弛;股骨外髁磨损
2、松解原则:如果被动能纠正力线,则外侧无需松解,否则需要松解;首选选择性松解(即什么组织紧,松解什么);边松解边评估间隙;畸形必须在术中纠正
3、伸直间隙的平衡:根据内侧副韧带功能情况,决定胫骨近端与股骨远端截骨量;松解后外关节囊(横断或拉花技术松解);松解髂胫束(拉花技术松解);LCL
4、屈曲间隙的平衡:采用平衡间隙技术,一般均可得到矩形屈曲间隙,无需再平衡;采用测量截骨技术,矩形屈曲间隙常不能获得,需要平衡;松解后外侧关节囊、LCL、腘肌腱、腓肠肌外侧头
5、不同程度膝内翻畸形松解方式
(1)轻度外翻:拉花技术松解髂胫束+后外关节囊即可
(2)中度外翻:分步松解髂胫束(拉花技术),后外关节囊, LCL,弓状韧带复合体
(3)重度外翻:
MCL紧缩术(因精确恢复旋转中心困难,以及固定困难,较少学者推荐使用)
外髁髁滑移截骨(推荐)
如果MCL功能不全,则使用上述平衡技术时,建议联合限制性假体
内容来源于谈髋论膝!
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