内踝骨折螺钉固定的「Safe-Zone」，您了解吗？

踝关节骨折是最常见的骨折，大部分踝关节骨折为单踝骨折，约占66%，双踝骨折占25%，三踝骨折占7%。由于内踝固定后，对双踝及三踝骨折中踝关节稳定至关重要，因此通常被建议固定。根据内踝骨折类型，固定内踝骨折主要有以下几种常见方式。

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a型骨折：撕脱骨折，发生在踝尖；

b型骨折：发生在尖端和关节线之间；

c型骨折：发生在关节线的水平；

d型骨折：从关节线斜垂直方向延伸

 图源：坎贝尔骨科学  

A、单纯拉力螺钉固定大块骨折；

B、一枚拉力螺钉及克氏针联合固定小块骨折；

C、钢丝张力带固定；

D、垂直置入拉力螺钉固定低位横行骨折；

E、水平拉力螺钉联合钢板固定

随着各种固定技术在内踝骨折治疗中的应用，出现了些许并发症：突出的置入物、深层软组织的撞击（胫骨后肌腱）及意外穿透踝关节等。因此，充分了解内踝的形态，明确内踝骨折螺钉固定“Safe-Zone”，至关重要。

为了避免内踝置入物激惹胫骨后肌腱，国外学者进行了相关尸体研究，明确内踝骨折螺钉固定的“Safe-Zone”。

首先将内踝根据解剖标志分区，1区包括前丘，2区为丘间沟的顶端部分，3区为后丘。分别从三区置入克氏针，其中正位克氏针与内踝关节面平行，侧位克氏针与胫骨前皮质平行，随后分别置入内踝螺钉，然后通过解剖三角韧带浅层和三角韧带深层次来暴露内踝螺钉，观察胫骨后肌腱的手术创伤和胫骨后肌腱与内踝螺钉相邻程度，并记录胫骨后肌腱的损伤（肌腱损伤被定义为磨损、撕裂或直接穿透）次数和内踝螺钉与肌腱的接触情况。

  

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1区包括前丘，2区为丘间沟的顶端部分，3区为后丘。

图源：10.2106/JBJS.F.00689  踝关节前后X线片，三根克氏针放置在内踝的最尖端，几乎与内侧关节面平行。踝关节的侧位X线片。最前的克氏针在前丘的中心。中间克氏针位于丘间沟，最后的克氏针位于后丘的中心。

 

图源：10.2106/JBJS.F.00689筋膜完整的踝关节内侧解剖标本，胫骨后肌腱位于内踝后下表面。

图源：10.2106/JBJS.F.00689三角韧带被切除后，后丘上存在胫骨后肌腱的滑行轨迹。

图源：10.2106/JBJS.F.00689在黑线之间可见胫骨后肌腱在丘间沟和后丘之间的纤维软骨滑动表面。胫骨后肌腱被后移。

 图源：10.2106/JBJS.F.00689 通过解剖三角韧带深层发现，最后方的螺钉（止血钳）位于后丘，靠近胫骨后肌腱。

结果：对10例尸体标本进行研究，其中前方螺钉在任何标本中均未与胫骨后肌腱接触，其放置在任何标本中均与肌腱损伤无关。中间螺钉平均距离胫骨后肌腱2mm（范围为0--4mm），10个标本中有4个与胫骨后肌腱直接接触。从前丘前侧到丘间沟中心的距离平均为12mm（范围为11--15mm）。后方螺钉在所有10个标本均与胫骨后肌腱有接触。

 

图源：10.1302/0301-620x.101B5.BJJ-2019-0070 内踝骨模型显示三个区域。1区（安全区）包含在前丘（绿色）内。丘间沟（黄色）将安全区与第3区（红色）分开。胫骨后肌腱在其沟槽中运行（红色条纹）。

结论：1区（前丘）是放置内踝螺钉的“Safe-Zone”。如果，我们需要在2区或3区放置内踝螺钉，需要率先显露并将胫骨后肌腱后移，以避免在螺钉轨道、准备和置入螺钉的过程中造成医源性胫骨后肌腱损伤。

排版：海藻

题图、插图：作者提供

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