目的：
分析陈旧性Lisfranc损伤的形成原因，探讨其手术治疗方法及结果。
方法：2004年8月至2008年6月共收治20例陈旧性Lisfranc损伤患者，男16例，女4例；年龄21-49岁。术前均行CT三维重建，按照Myerson分型：I型3例，II型13例，III型4例。17例患者行切开复位内固定，采用克氏针或螺钉固定，3例行关节融合术。术后按照Mrayland足功能评分标准进行疗效评定。
结果：
分析陈旧性Lisfranc损伤的形成原因，探讨其手术治疗方法及结果。
方法：2004年8月至2008年6月共收治20例陈旧性Lisfranc损伤患者，男16例，女4例；年龄21-49岁。术前均行CT三维重建，按照Myerson分型：I型3例，II型13例，III型4例。17例患者行切开复位内固定，采用克氏针或螺钉固定，3例行关节融合术。术后按照Mrayland足功能评分标准进行疗效评定。
结论：
分析陈旧性Lisfranc损伤的形成原因，探讨其手术治疗方法及结果。
方法：2004年8月至2008年6月共收治20例陈旧性Lisfranc损伤患者，男16例，女4例；年龄21-49岁。术前均行CT三维重建，按照Myerson分型：I型3例，II型13例，III型4例。17例患者行切开复位内固定，采用克氏针或螺钉固定，3例行关节融合术。术后按照Mrayland足功能评分标准进行疗效评定。
跖跗关节损伤也称为Lisfranc损伤，其在早期诊断方面通常存在认识不足、处理不当的问题，容易造成骨折部位延迟愈合并出现严重并发症，进而发展为陈旧性Lisfranc损伤。我科自2004年8月至2008年6月共收治20例陈旧性Lisfrancd损伤患者，本文拟分析陈旧性Lisfranc损伤早期处理不当的原因，并探讨手术治疗的方法及效果。
一、一般资料
本组20例，男6例，女4例；年龄21～49岁，平均35岁。致伤原因：运动扭伤8例，交通伤4例，高处坠落伤2例，重物砸伤4例，其他伤2例。受伤至就诊时间：6周～3个月。按照Myerson三柱分型：I型3例，II型13例，III型4例。术前除常规摄足部正、侧位和30o内斜位X线片外，均行CT三维扫描重建，以进一步知道分型与治疗。本组陈旧性Lisfranc损伤的形成原因：漏诊3例，复位不满意3例，内固定不适宜6例，术后锻炼不当8例。
二、治疗方法
本组17例患者采用切开复位克氏针或螺钉内固定术，切开复位内侧柱切口位于第一、二跖骨间隙的背侧中间，分离筋膜并保护周围血管神经，将踇趾伸肌腱牵向外侧，尽量减少剥离，暴露内侧楔骨、中间楔骨和第一、二跖骨，观察关节面情况，清除关节内软组织和碎骨片，使用复位钳复位第一跖楔关节，内侧楔骨及第二跖骨基底，透视观察复位情况，如复位情况良好，对外侧柱稳定性进行评估，如外侧柱不稳，则采用足背外侧切口，复位第四、五跖跗关节，采用克氏针或3.5mm螺钉固定第一、二跖跗关节，克氏针固定第四、五跖跗关节。术后用石膏托制动2周后行非负重关节功能锻炼。6～8周后带石膏负重功能锻炼，至负重行走无明显疼痛时取出内固定。
本组3例严重的内侧跖跗关节粉碎性骨折患者关节面毁损大于50%，无法解剖复位，故采用跖跗关节融合术治疗。清除损伤部位的小碎骨片及瘢痕组织，切除关节软骨，矫正畸形，重建足弓形态，松质骨移植填充。用拉力螺钉或钢板穿过将要进行融合的关节，术后用石膏制动，关节融合处完全愈合后取出内固定物再完全负重行走。
18例患者术后获6个月～4年（平均27个月）随访，2例失访。按照Maryland足功能评分标准进行疗效评定：66～96分，平均85分；其中优3例，良12例，可3例，优良率为83.3%。部分疗效欠佳的主要表现为中足疼痛、活动度减少。获得随访的18例患者无内固定断裂、再骨折脱位等并发症发生。
陈旧性跖跗关节脱位术前正位、斜位X线片：
切开复位克氏针内固定术后正位、斜位X线片：
一、陈旧性Lisfranc损伤形成的原因
Lisfranc复合体是中足重要解剖结构，其正常的对位对线关系及稳定性对维持正常足部功能至关重要。近年来随着足踝外科的发展，对Lisfranc损伤的认识也不断加深，早期诊断、解剖复位、坚强内固定是目前治疗Lisfranc损伤的主要原则，但由于跖跗关节再中足的解剖结构较为特殊，影像学表现不典型、治疗不及时、方法选择有误等均可能造成漏诊，漏诊率高达20%，进而形成陈旧性Lisfranc损伤。本组20例陈旧性跖跗关节骨折脱位及畸形愈合患者均是由于漏诊、不恰当的非手术治疗或手术治疗及术后锻炼不当所造成的。
对于中足部损伤的患者应高度重视Lisfranc损伤发生的可能性，尤其是对于不伴有骨折的跖跗关节脱位患者，更应提高警惕。本组有3例患者由于X线片未见明显骨折，初诊仅按照足部软组织损伤进行处理。除常规体格检查外，对影像学资料与第二跖骨间隙应称为常规测量方法。必要时可通过CT三维重建进一步明确诊断。
早期不正确的治疗方式亦是陈旧性Lisfranc损伤的形成原因之一，主要变现在：(1)未达到解剖复位：Lisfranc韧带在无张力情况下方能愈合良好，而第二跖骨与内侧楔骨之间间隙过大则会造成无法复位或复位后再次脱位，本组3例仅手法复位、石膏外固定，虽行切开复位克氏针内固定，但未能达到解剖复位，术后仍存在跖跗关节脱位，因此早期治疗术中应采用C型臂透视跖跗关节复位情况。(2)内固定不适宜、负重过早：采用克氏针固定是Lisfranc损伤治疗的常用方法，但由于此类损伤通常固定时间较长，而在此期间克氏针无法保持有效固定，尤其是对于内侧柱而言，因此采用螺钉固定是更为适宜的方法，同时取出内固定时间不宜过早，应以术后3～4个月为宜。Lisfranc韧带自身修复需一定时间，因此在治疗初期中应避免早期负重，本组8例患者首次治疗后复位良好，但在3～4周内拆除石膏，部分负重行走，导致跖跗关节再次移位。
二、 陈旧性Lisfranc损伤的治疗
陈旧性Lisfranc损伤的疗效与诊治时间、损伤程度密切相关，而CT三维重建对治疗方式的选择具有重要的参考价值，尤其是对于骨折粉碎、足弓塌陷严重的患者，其能够更为准确的判断处移位程度、关节面损伤范围。在伤后6～8周多数患者跖跗关节见瘢痕、骨化形成较少，多可进行切开复位内固定，而对于晚期，尤其是关节面损伤超过50%的严重患者，首选关节融合较为合适
陈旧性Lisfranc损伤手术应清除关节内阻碍复位的软组织及无法修复的碎骨片。如楔骨不稳定，首先应复位楔骨并给予固定，然后对第二跖跗关节进行复位并固定，在直视下使用3.5mm螺钉来固定关节。随之对外侧柱的稳定性进行评估，如不稳定，则可采用复位钳复位，经皮克氏针固定，一般仅复位第三、四跖跗关节即可达到稳定目的。最后对第一跖跗关节进行复位，采用克氏针或螺钉进行内固定。
无论采用何种方式，尽量达到解剖复位、重建足弓、恢复维持足部内外侧纵弓及横弓解剖形态是治疗的关键，尤其是采用关节融合术时，若足弓重建不足，则非常容易发生足部转移性疼痛。从生物力学的角度而言，重建足弓保证了中足受力点支架的完整性，避免了因足底受力不均而引起的疼痛，跛行。
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来源：中华创伤骨科杂志，2009年4月，第11卷第4期
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