踝关节骨折（十）下胫腓联合3

下胫腓损伤分型

美国明尼阿波利斯Robby S. Sikka等基于MRI，将导致下胫腓不稳的韧带结构损伤分为四类。

Robby S. Sikka MD

Sikka MRI分型

FOOT & ANKLE INTERNATIONAL, 2012; 33 (5): 371-378.

下胫腓联合损伤的分型

Ⅰ ：单纯下胫腓前韧带损伤

Ⅱ ：下胫腓前韧带、骨间韧带、骨间膜损伤

Ⅲ ：下胫腓前韧带、骨间韧带、骨间膜、下胫腓后韧带损伤

Ⅳ ：下胫腓前韧带、骨间韧带、骨间膜、下胫腓后韧带、三角韧带损伤

下胫腓联合损伤治疗原则

对于踝关节骨折伴有下胫腓联合损伤的患者，恢复踝关节的稳定性，保证韧带的修复，防止踝关节出现退行性骨性关节炎至关重要。对于不稳定性下胫腓联合损伤，治疗的原则是解剖复位和固定。多数学者认为只要存在下胫腓分离就应该通过手术干预，良好准确的复位能达到较好的临床效果。Park 等认为，下胫腓固定的绝对适应证是当内外踝固定后仍存在下胫腓关节不稳。一般情况下可将下胫腓韧带损伤的治疗分为保守治疗与非保守治疗，但无论选择何种治疗，恢复下胫腓韧带联合的解剖关系非常必要。

2006年美国明尼苏达大学足踝外科Fernando A. Pe?a等，对下胫腓联合损伤提供了简明治疗流程，可供临床参考。

Fernando A. Pe?a

下胫腓损伤治疗流程文献出处

Fernando A. Pe?a, J. Chris Coetzee.Ankle Syndesmosis Injuries.Foot Ankle Clin N Am，11 (2006) 35–50.

单纯下胫腓损伤治疗流程

Weber B型骨折

下胫腓损伤治疗流程

Weber C型骨折

下胫腓损伤治疗流程

Chaput结节骨折治疗原则

下胫腓螺钉取出后

再次出现下胫腓不稳治疗原则

保守治疗

常规踝关节韧带损伤治疗方法是“RICE”原则：休息（Rest），冰敷（Ice），加压包扎（Compression），抬高患肢（Elevation）。2012 年英国阿尔斯特大学Chris Bleakley等在英国运动医学杂志上发表的评论文章，强烈建议将目前踝关节损伤治疗RICE 原则替换为 POLICE：保护 protect，适当负重 optimal loading，冰敷 ice，加压包扎 compression，抬高患肢 elevation。

Chris Bleakley

Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. PRICE needs updating, should we call the POLICE? Br J Sports Med. 2012:46:220-221.

一般踝关节韧带损伤，有证据支持伤后 10 天内早期制动，此后开始踝关节运动。但对踝关节胫腓联合损伤或较严重踝关节扭伤的患者应最少制动6周，严格按程序执行康复训练。

加拿大Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好，16%严重下胫腓损伤亦无需螺钉固定下胫腓。

下胫腓联合损伤手术治疗

稳定下胫腓韧带方法

基于腓骨骨折平面

踝关节骨折Danis–Weber分类

稳定的踝关节结构可以分为三部分复合体，而这个复合体由内踝、外踝、下胫腓韧带联合共同组成，如果这3个中的2个是完整的或修复完整的，则踝穴基本稳定。其中对内踝损伤伴有下胫腓损伤者，如果三角韧带深层未损伤，可仅需修复内踝而不用修复下胫腓韧带。Weber A和Weber B型踝关节骨折常不需要下胫腓螺钉固定，因为整体结构“稳定”。而对于C型骨折，完整的影像学资料，结合术中内踝、外踝是否稳定或造影进行相应检查，决定是否稳定下胫腓。

踝关节稳定“环”

全螺纹钉固定下胫腓

下胫腓金属螺钉目前被认为是治疗的金标准，除此之外，还有可吸收螺钉、铆钉固定系统、下胫腓钩、U型钉、缝线直接修复、张力带系统、微孔钢板、袢钢板固定系统、腓骨长肌腱的肌腱固定术修复下胫腓等等。

可吸收螺钉

下胫腓钩

最近研究表明，使用Tight-rope袢钢板固定患者可早期下床活动，术后不需二次手术取出内固定物。对于慢性下胫腓联合分离，需要考虑重建下胫腓联合韧带或融合下胫腓。

袢钢板下胫腓固定系统

下胫腓联合分离

Tight-rope袢钢板固定