林老师讲堂的第一课，将结合具体病例，以问答的形式，谈一谈抗凝药使用者围手术期的抗凝治疗，这也是大家在临床上常见的问题，欢迎大家学习之后在群内提问，我们将安排林老师统一作答。同时也欢迎大家在群内提出围手术期处理的相关问题或者是内科疾患的相关问题，我们会搜集整理，定期由林老师以问答或是专题的形式答疑。感谢大家的支持和鼓励！
抗凝药使用者围手术期的抗凝治疗
张女士，今年40岁，晨练途中遭遇车祸，双下肢严重受创，创伤性休克、双小腿毁损伤。
看了上图以后我想各位应该都在考虑如何去竭尽全力挽救生命、保留肢体，但是各位请容许我把病史讲完整——这位张女士半年前因风湿性心瓣膜病，快速性房颤，行瓣膜置换术，一直服用华法令抗凝防栓治疗。问题来了：创伤很重，手术难度大，又加了这么一个棘手事件，是不是难上加难呢？
别着急，慢慢来：
问题1：为了手术，停华法令？
答：千万别干傻事，手术要做没有错，但就这么简单的把华法令停掉，心脏会出问题的，心脏不工作了，命也没有了，手术意义何在？
问题2：不停华法令，手术没有办法进行，年轻的生命就得失去双腿？
答：医者父母心，不会那么残忍的。华法令要停，而且要停5天后方可考虑手术（华法令的半衰期36-72小时），但期间必须要用治疗剂量的低分子肝素（速避凝、克赛等）术前作桥接过渡，这样伤者的心脏就不会出问题了。
问题3：如果用低分子肝素，那术中出血怎么办？
答：低分子肝素用到术前12小时，即停药。低分子肝素的半衰期（重复给药）7小时，不会影响手术的。
问题4：抗凝剂不能停，术后何时要把药用回去呢？
答：一般情况下在术后12小时即用回，但这需要考虑手术后创面出血情况，若比较多，则可以在术后24h-48h再启用低分子肝素；
问题5：低分子肝素是针剂，使用不方便，能否换回华法令？
答：要换回口服抗凝剂的，不然伤者出院后不方便使用针剂。但要记得华法令的抗凝抗栓起效时间要3-5天，所以要记住低分子肝素和华法令转换时要叠加使用3-5天，方可停用针剂，此后以监测凝血指标的PT-INR来调节华法令的剂量。
各位简单不？比起伤者的手术难度处理起来是太容易了，但假如因为自己的疏忽，可能导致极其严重的后果。细节决定成败，相信以后各位碰到类似的事件能得心应手的去处理。
诚然，就刚才的病例我们做了如上处理，但在实际临床工作中，围手术期抗凝治疗的选择还要兼顾多方面的因素，并非如此简单；如此纠结围手术期抗凝治疗与否最主要的原因就在于血栓事件和出血事件的发生：如何调控既保证手术的安全—术后不大出血，又能保证停抗凝剂后不导致血栓事件的风险。所以要理清这一平衡，就必须要做到对不同术式、不同人群分档别论。
对于手术方式：
1.对于大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗凝抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，若继续使用必定增加出血风险；
2.对于外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），建议继续使用抗凝药物，根据具体情况适当加用止血药物即可。
对于不同血栓栓塞的人群，需做好危险度的分层来决定围手术期是否需桥接过渡抗凝
1.VTE患者（深静脉血栓形成）：a高危：3个月内发生的VTE；严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）；b 中危：3-12个月内发生的VTE；非严重的易栓症（如V因子变异杂合子）；复发性的VTE；活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）；c低危： >12个月以前发生过VTE但无其它危险因素。
2.房颤患者：a 高危：CHADS2评分5-6分；3个月内中风或TIA发作；风湿性心瓣膜病；b中危：CHADS2评分3-4分；c低危：CHADS2评分0-2分，且没有中风史或TIA发作史。
【CHADS2评分：充血性心力衰竭、高血压、年龄>75y、糖尿病、既往中风或TIA发作病史；除最后1项为2分外其它各项均1分】
3.机械性心瓣膜患者：a高危：任何二尖瓣假体；老一代的主动脉瓣假体（caged-ball或tilting disc）；6个月内中风或TIA发作；b中危：双叶主动脉瓣+以下任一：房颤、中风或TIA发作史、充血性心力衰竭、高血压、年龄>75y、糖尿病；c低危：双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素。
对于高危患者，预防血栓事件的益处远高于抗凝出血的风险；对于中危患者，则需根据患者的个人情况以及手术方式来决定桥接过渡抗凝的利弊；而对于低危患者，可不用桥接抗凝，但英国权威专家提出对于装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险因素的患者，仍应用桥接抗凝，不过该推荐级别不高，为2C级。
桥接过渡抗凝要求：在术前5天停用华法令，期间用治疗剂量的LMWH（低分子肝素:速避凝、克赛等），至术前12-24h停用，术后12-24h继续服用华法令，48-72h后再使用LMWH，与华法令叠加3-5天后再停用。
当然，现在有很多新型的直接口服的抗凝剂如：利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等，这些药物起效快，停药后效果解除也快，可不需桥接，但仍需根据手术出血风险、患者血栓风险程度以及个体肝肾功能状态作细调。
总之，对于围手术期抗凝治疗是大有文章可做，需要各位慎之又慎，纵观全局，做到合理危险分层、合理选用药物、合理掌握时机，达到我们围手术期抗凝治疗的管理目标：既不增加手术出血风险，又不增加血栓事件发生的风险。
林老师简历
林颖，女，医学硕士，温州医科大学附属第二医院血液肿瘤内科副主任，副主任医师，诊断学教研室主任、内科学教研室副主任。
学术兼职：中国研究型医院学会生物治疗专业委员会胰腺癌学组委员、浙江省肿瘤靶向治疗技术指导中心委员、浙江省抗癌协会生物治疗专业委员会委员、浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会委员、浙江省肿瘤防治联盟小细胞肺癌专业委员会委员、浙江省肿瘤化疗协会青年委员学组委员，浙江省肿瘤标记物青年委员学组委员，温州市医学会肿瘤放化疗分会副主委，温州市血液学分会委员，温州市肿瘤康复医学委员，IASLC（international association for the study oflung cancer）会员。
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