股骨粗隆间骨折（20170701）

这是上个月做的一例股骨粗隆间骨折，由于一直忙于其它的手术，将图片存于手机里，没有编辑。今天有时间将其整理，发出来，请大家指点。

患者男性，42岁，高处坠落致伤左侧髋部后疼痛，活动受限。入院后给予患者完善相关检查和手术前准备，给予患者手术治疗。

手术前图片资料：

股骨粗隆间骨折AO分型是:A3.3型。Evans分型：4型骨折。Evans-Jensen分型：4型骨折 。

手术是在珠网膜下腔麻醉下进行的。患者上牵引床，牵引复位后见大粗隆稍向外侧翘起，由于臀肌的牵拉，股骨颈外展明显，给予大粗隆处钻入4毫米的克氏针作为摇杆复位。让股骨颈保持内收和旋后，透视正侧位见，近端骨折复位良好。

然后开髓，扩髓，植入合适直径的髓内钉，透视见股骨近端外侧的骨折片翘起，骨折分离移位大于2厘米。遂给予近端骨折处小切口切开，置入钢丝导引器，将骨折片复位后捆扎。

将髓内钉沉入合适的深度，保证股骨距部位有一枚拉力螺钉。调整前倾角后，钻孔，拧入105毫米和95毫米的拉力螺钉。正位和侧位透视见TAD满意。因为前面有注意到两枚拉力螺钉的深度问题，我仍然追求了TAD，而没有保证2枚螺钉的高度稳定。

手术后在病房复查X线片，反复要求拍出清晰的侧位片，但是，兄弟科室总是不给力，侧位片不能很标准。

手术后的思考：

对于股骨粗隆间及粗隆下骨折，在手术复位的过程中要掌握许多复位技巧：

1.股骨大粗隆向外侧移位，不但骨折无法复位，而且由于大粗隆外展，导致进钉点不好确定，给开髓带来困难，为后续手术带来困难。在前一篇文章:股骨粗隆间骨折（20170601)介绍了推顶的技术，这一例因为股骨头和颈还有旋转的因素，故使用粗的克氏针钻入后撬拨加旋转，然后植入开口的导针。

2.这一例患者手术中粗隆下的大骨折片移位明显，尤其是在插入髓内钉后，骨折移位更加明显，所以给予钢丝导引器植入后用钢丝给予骨折块复位捆绑。对于是否使用钢丝，从前是口诛笔伐，但后来注意保护局部骨膜，同时使用钢丝导引器后，微创植入钢丝捆扎，复位了骨折，稳定了骨折断端，同时使骨折增加了接触面积，使骨折愈合的机会增加，所以已经有好多人又重新认识了髓内钉和钢丝的组合。

3.还有就是关于重建钉的两枚拉力螺钉的位置问题，我一直都在追求拉力螺钉植入的深度，追求每一枚螺钉的TAD。在我认为的极限位置植入最长的螺钉。这样的话，近端的一枚螺钉就要高于远端的一枚螺钉。会有人提出'Z'字效应。但是，在我这些年中，没有出现近端螺钉的退出和骨折的移位。可能是我比较幸运，也可能是由于尽量深的螺钉植入后，螺钉在股骨头软骨下松质骨内的把持力就强，退出的就少吧。这是我自己的一点理解。所以我在重建钉的植入时，近端和远端拉力螺钉尽量到软骨下的深度。而不是两枚螺钉高度一致。

刻骨甘露   申国庆医生  出品