由阿联携手创伤网络学院推出的
《阿联笔记》
本期给大家带来知识大餐的是
上海浦东医院的禹宝庆教授
分享的《肱骨远端骨折的内固定治疗》
我们从最基础的解剖讲起
引言
大家好！我是上海浦东医院的禹宝庆。今天我们讨论的内容是：肱骨远端骨折的内固定治疗。
为什么要叫内固定治疗呢？
因为我们大家都知道，肱骨远端骨折可以采取保守治疗，也可以采取外固定治疗，甚至是肘关节的置换。
由于时间的关系，我们只把内固定治疗作为今天的讨论重点。
大家都知道：肱骨远端骨折并不是一个非常常见的骨折。他大概占到全身骨折的百分之二。
那么这个骨折有一个特点，就是它成双峰的分布。多发于男性的青壮年，同时也多发于老年的女性。由于基数太大，所以这个骨折的占比也是越来越高。
肱骨远端的骨折它有一个特点：大部分的肱骨远端骨折涉及到肘关节面。那么涉及到关节面的骨折，我们都说它是一个关节内的骨折。到目前为止，仍然是临床治疗的一个难点。
肱骨远端骨折治疗的目标，就是获得一个稳定、无痛，同时能够接近正常活动的一个肘关节。
解剖特点
我们简要的回顾一下肱骨远端解剖特点：肱骨远端可以把它分为外侧柱、内侧柱和远端三部分。
外侧柱由肱骨小头加干骺端构成。外侧柱大概和骨干的纵轴有二十度左右的一个角度。
远端是肱骨滑车，它和肱骨干整个的垂直面，也不是一个完全的垂直。他大概有四到八度的外翻角。
内侧柱是由内骺侧端，再加内髁组成。它和肱骨端的纵轴形成的角度，大概有三十到四十度左右。
我们再看它远端的关节面：内外上髁之间是一个水平轴，远端的关节面和这个水平轴大概有五度左右的旋前的角度。在做手术的时候，大家要考虑到这个地方并不是完全的垂直的角度。
另外我们再从侧面看，肱骨远端和肱骨干的纵轴也有三十度左右的前倾角。我们在做手术的时候，也要记住的几个数据。
做手术首先要恢复它的内侧柱和外侧柱的完整性。这两个柱的完整性，把它恢复好，再把肱骨远端的关节面再恢复好。三角形的结构就出来了。
这样肱骨远端骨折你做到，内侧柱、外侧柱的完整恢复，再加关节面的解剖复位。手术以后的功能恢复就会得到保证，
今天，我们讲到的主要内容有：
诊断、治疗的策略；
手术入路的选择；
内固定的选择和使用；
手术的基本技巧；
还有尺神经的处理。
伤情评估
我们先看来了一个病人以后，我们首先对这个病人进行伤情的评估。
做为骨科医生最先看到的就是，骨折。
肱骨远端骨折的骨折分类有很多，现在来讲，AO的分类是占大多数，其它的骨折分类我们就从简，不在叙述。
给大家介绍一下，AO肱骨远端骨折的分类。它把它大概分成：A B C三类。
A型骨折我们说，它是一个关节外的骨折，它又把它分成A1 A2 A3：
A1 是一个撕脱性的骨折；
A2 是干骺端的简单骨折；
A3 是干骺端的粉碎骨折。
所以，这是A类，它骨折都发展在关节外。
再看B类骨折。B类骨折是部分的关节类的骨折。它又把它分成B1 B2 B3：
B1 是外侧矢状面发生的骨折，就是传统意义上的肱骨小头骨折；
另外一个是B2，B2 是内侧发生的骨折，它的内侧柱出现了问题，同时带了部分的关节面；
B3 是冠状位的骨折，在临床也是不少见。
B类的简而言之是一部分关节内的骨折。
因为时间的关系，今天A类和B类不在我们重点讨论的内容。今天的讨论重点放在C类。
C类骨折是完全的关节内的骨折，又把它分成C1C2 C3：
C1的骨折是关节面和干骺端，都是简单的骨折；
C2是干骺端这部分粉碎性骨折，关节面是简单的骨折；
C3是干骺端加关节面，全都是粉碎性骨折，这个骨折处理起来就比较复杂。
该怎么去处理，我们接下来一点一点跟大家讲。
来了一个病人以后拍片，要注意到什么？
这是一个肱骨远端C型的骨折。
从现在开始就讨论C类的骨折，从诊断到接下来一系列的步骤。
这是一个肱骨远端的骨折，看出来大概是一个C类的骨折。由于远端的重叠，我们只能看到一个大概是C类的骨折。究竟各个骨块是什么样的位置？它怎么移位的？移到什么程度？现在还得不出一个结论。
作为一个肘关节的医生，如果你有志向做肘关节的医生，这里面还要加一个牵引位的照片。牵引好了以后，刚刚那个看不清的地方，就会显露的很清楚。
至少能从这个片上看出来，大概的骨折线是这样的。
尽管没有CT ，但是有牵引位的照片，就可以在术前得到一个，大概比较精确的骨块的移位方向。不说把牵引位作为一个常规，我们希望如果有条件的情况下，尽量去拍一个牵引位的X光线。
当然如果有三维CT，可以在对你临床的诊断，包括治疗方案的制定，可以来的更加精确。三维CT 建议有条件尽量去做，
除了三维CT的重建以外，有一个不能忽视的：冠状位两维的切线一定要注意到。
不管冠状位、矢状为还是水平位，横切位的CT片，我们都要注意到有没有冠状位的骨折块？
有的时候我们会在临床上看太多的注意到远端的关节面，往往会忽略掉两维CT给我们提示到很重要的信息。
骨头看完了以后，接下来我们就要看软组织。
作为一个骨科医生，除了骨折以外，我们更加关注软组织。看这个软组织的情况，很明显，不适宜一期切开进行内固定。
我们就要等。
等到什么时候？
等到它软组织你能够正确的判断：哪里是坏死的？哪里是健康的？
在等的过程中，不等于什么事都不做。
可以做一些有限的内固定，加上外固定，为二期做手术打下良好的基础。
治疗策略
接下来，来了一个肱骨远端骨折，特别是 C类的骨折，究竟是保守治疗还是手术治疗？
给大家列举了这么多文章，从1985年到现在很多的文章。给大家一个提示。我们不能说已经形成了一个标准，但是，大部分是形成了一个共识：
除了有明显的手术禁忌症，或者要求很低的病人，基本上都需要手术治疗。
所以这两点大家要记住：有明显手术禁忌症；或者是要求低。
除开这两个条件，建议大家采取手术的治疗。
手术的目标：
刚才跟大家简单的提过，手术的目的能够达到恢复肘关节各个骨块之间的稳定，同时让病人能够早期的活动，活动的时候各个骨块不会移开，活动的时候病人不会感到疼痛，达到一个灵活肘关节。
这就是手术的目的。
达到这个目的，有几个关键点要去掌握。
达到这个目标之前要做哪些事情？
1°第一个，选择好合适的手术入路。手术入路决定了能否充分的暴露远端的关节面。这是做C类骨折非常重要的一点；
2°另外要做到解剖复位，因为它是关节内的骨折；
3°在有解剖复位以后，所做的内固定要有效，要能维持骨折块的问题。
这就是手术的策略。
提到手术的时候，看到手术给大家带来好处的同时，这里要提醒大家，手术有它的并发症。我们来看内固定。这是一篇文章的总结：内固定的发生率大概占三分之一。这种内固定并不是单纯指钢板的断裂、松动或者骨不连。
主要的是各种各样的并发症，都有可能。它都归在一类里面，把它作为内固定的并发症，可能占三分之一。
另外，关节置换的并发症，可以达到百分之十九。100个人里面有接近20个，可能会出现并发症。
当然保守治疗也有它的并发症。我们今天不做过多的强调。
这是它的发生率。
主要的并发症出现在哪方面呢？
尺神经的损伤，内固定的失败，感染，这个是我们最头痛的。
因为做任何手术我们都不敢除外发生感染可能性。所以发生感染是严重的并发症之一。
另外就是肘关节的功能功能丧失到什么程度？
只有到最后你做完了，所有的治疗结束以后，我说的是所有的手术治疗（包括手术治疗术后功能康复），所有的治疗结束以后，它的功能能恢复多少。
换句话说，它功能丧失了多少？
这时候你才能有定论。
功能丧失其实是肘关节骨折以后，最严重的并发症之一。我们在选择手术治疗的时候，要充分考虑到并发症的发生率，同时要知道主要的并发症有哪些？
我们从肱骨远端解剖开始讲起
把如何伤情评估进一步讲到治疗策略
明天把最实用的手术入路分享给大家
谢谢你
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