由阿联携手创伤网络学院推出的
《阿联笔记》
本期给大家带来知识大餐的是
上海浦东医院的禹宝庆教授
分享的《肱骨远端骨折的内固定治疗》
我们从最基础的解剖讲起
引言
大家好!我是上海浦东医院的禹宝庆。今天我们讨论的内容是:肱骨远端骨折的内固定治疗。
为什么要叫内固定治疗呢?
因为我们大家都知道,肱骨远端骨折可以采取保守治疗,也可以采取外固定治疗,甚至是肘关节的置换。
由于时间的关系,我们只把内固定治疗作为今天的讨论重点。
大家都知道:肱骨远端骨折并不是一个非常常见的骨折。他大概占到全身骨折的百分之二。
那么这个骨折有一个特点,就是它成双峰的分布。多发于男性的青壮年,同时也多发于老年的女性。由于基数太大,所以这个骨折的占比也是越来越高。
肱骨远端的骨折它有一个特点:大部分的肱骨远端骨折涉及到肘关节面。那么涉及到关节面的骨折,我们都说它是一个关节内的骨折。到目前为止,仍然是临床治疗的一个难点。
肱骨远端骨折治疗的目标,就是获得一个稳定、无痛,同时能够接近正常活动的一个肘关节。
解剖特点
我们简要的回顾一下肱骨远端解剖特点:肱骨远端可以把它分为外侧柱、内侧柱和远端三部分。
外侧柱由肱骨小头加干骺端构成。外侧柱大概和骨干的纵轴有二十度左右的一个角度。
远端是肱骨滑车,它和肱骨干整个的垂直面,也不是一个完全的垂直。他大概有四到八度的外翻角。
内侧柱是由内骺侧端,再加内髁组成。它和肱骨端的纵轴形成的角度,大概有三十到四十度左右。
我们再看它远端的关节面:内外上髁之间是一个水平轴,远端的关节面和这个水平轴大概有五度左右的旋前的角度。在做手术的时候,大家要考虑到这个地方并不是完全的垂直的角度。
另外我们再从侧面看,肱骨远端和肱骨干的纵轴也有三十度左右的前倾角。我们在做手术的时候,也要记住的几个数据。
做手术首先要恢复它的内侧柱和外侧柱的完整性。这两个柱的完整性,把它恢复好,再把肱骨远端的关节面再恢复好。三角形的结构就出来了。
这样肱骨远端骨折你做到,内侧柱、外侧柱的完整恢复,再加关节面的解剖复位。手术以后的功能恢复就会得到保证,
今天,我们讲到的主要内容有:
诊断、治疗的策略;
手术入路的选择;
内固定的选择和使用;
手术的基本技巧;
还有尺神经的处理。
伤情评估
我们先看来了一个病人以后,我们首先对这个病人进行伤情的评估。
做为骨科医生最先看到的就是,骨折。
肱骨远端骨折的骨折分类有很多,现在来讲,AO的分类是占大多数,其它的骨折分类我们就从简,不在叙述。
给大家介绍一下,AO肱骨远端骨折的分类。它把它大概分成:A B C三类。
A型骨折我们说,它是一个关节外的骨折,它又把它分成A1 A2 A3:
A1 是一个撕脱性的骨折;
A2 是干骺端的简单骨折;
A3 是干骺端的粉碎骨折。
所以,这是A类,它骨折都发展在关节外。
再看B类骨折。B类骨折是部分的关节类的骨折。它又把它分成B1 B2 B3:
B1 是外侧矢状面发生的骨折,就是传统意义上的肱骨小头骨折;
另外一个是B2,B2 是内侧发生的骨折,它的内侧柱出现了问题,同时带了部分的关节面;
B3 是冠状位的骨折,在临床也是不少见。
B类的简而言之是一部分关节内的骨折。
因为时间的关系,今天A类和B类不在我们重点讨论的内容。今天的讨论重点放在C类。
C类骨折是完全的关节内的骨折,又把它分成C1C2 C3:
C1的骨折是关节面和干骺端,都是简单的骨折;
C2是干骺端这部分粉碎性骨折,关节面是简单的骨折;
C3是干骺端加关节面,全都是粉碎性骨折,这个骨折处理起来就比较复杂。
该怎么去处理,我们接下来一点一点跟大家讲。
来了一个病人以后拍片,要注意到什么?
这是一个肱骨远端C型的骨折。
从现在开始就讨论C类的骨折,从诊断到接下来一系列的步骤。
这是一个肱骨远端的骨折,看出来大概是一个C类的骨折。由于远端的重叠,我们只能看到一个大概是C类的骨折。究竟各个骨块是什么样的位置?它怎么移位的?移到什么程度?现在还得不出一个结论。
作为一个肘关节的医生,如果你有志向做肘关节的医生,这里面还要加一个牵引位的照片。牵引好了以后,刚刚那个看不清的地方,就会显露的很清楚。
至少能从这个片上看出来,大概的骨折线是这样的。
尽管没有CT ,但是有牵引位的照片,就可以在术前得到一个,大概比较精确的骨块的移位方向。不说把牵引位作为一个常规,我们希望如果有条件的情况下,尽量去拍一个牵引位的X光线。
当然如果有三维CT,可以在对你临床的诊断,包括治疗方案的制定,可以来的更加精确。三维CT 建议有条件尽量去做,
除了三维CT的重建以外,有一个不能忽视的:冠状位两维的切线一定要注意到。
不管冠状位、矢状为还是水平位,横切位的CT片,我们都要注意到有没有冠状位的骨折块?
有的时候我们会在临床上看太多的注意到远端的关节面,往往会忽略掉两维CT给我们提示到很重要的信息。
骨头看完了以后,接下来我们就要看软组织。
作为一个骨科医生,除了骨折以外,我们更加关注软组织。看这个软组织的情况,很明显,不适宜一期切开进行内固定。
我们就要等。
等到什么时候?
等到它软组织你能够正确的判断:哪里是坏死的?哪里是健康的?
在等的过程中,不等于什么事都不做。
可以做一些有限的内固定,加上外固定,为二期做手术打下良好的基础。
治疗策略
接下来,来了一个肱骨远端骨折,特别是 C类的骨折,究竟是保守治疗还是手术治疗?
给大家列举了这么多文章,从1985年到现在很多的文章。给大家一个提示。我们不能说已经形成了一个标准,但是,大部分是形成了一个共识:
除了有明显的手术禁忌症,或者要求很低的病人,基本上都需要手术治疗。
所以这两点大家要记住:有明显手术禁忌症;或者是要求低。
除开这两个条件,建议大家采取手术的治疗。
手术的目标:
刚才跟大家简单的提过,手术的目的能够达到恢复肘关节各个骨块之间的稳定,同时让病人能够早期的活动,活动的时候各个骨块不会移开,活动的时候病人不会感到疼痛,达到一个灵活肘关节。
这就是手术的目的。
达到这个目的,有几个关键点要去掌握。
达到这个目标之前要做哪些事情?
1°第一个,选择好合适的手术入路。手术入路决定了能否充分的暴露远端的关节面。这是做C类骨折非常重要的一点;
2°另外要做到解剖复位,因为它是关节内的骨折;
3°在有解剖复位以后,所做的内固定要有效,要能维持骨折块的问题。
这就是手术的策略。
提到手术的时候,看到手术给大家带来好处的同时,这里要提醒大家,手术有它的并发症。我们来看内固定。这是一篇文章的总结:内固定的发生率大概占三分之一。这种内固定并不是单纯指钢板的断裂、松动或者骨不连。
主要的是各种各样的并发症,都有可能。它都归在一类里面,把它作为内固定的并发症,可能占三分之一。
另外,关节置换的并发症,可以达到百分之十九。100个人里面有接近20个,可能会出现并发症。
当然保守治疗也有它的并发症。我们今天不做过多的强调。
这是它的发生率。
主要的并发症出现在哪方面呢?
尺神经的损伤,内固定的失败,感染,这个是我们最头痛的。
因为做任何手术我们都不敢除外发生感染可能性。所以发生感染是严重的并发症之一。
另外就是肘关节的功能功能丧失到什么程度?
只有到最后你做完了,所有的治疗结束以后,我说的是所有的手术治疗(包括手术治疗术后功能康复),所有的治疗结束以后,它的功能能恢复多少。
换句话说,它功能丧失了多少?
这时候你才能有定论。
功能丧失其实是肘关节骨折以后,最严重的并发症之一。我们在选择手术治疗的时候,要充分考虑到并发症的发生率,同时要知道主要的并发症有哪些?
我们从肱骨远端解剖开始讲起
把如何伤情评估进一步讲到治疗策略
明天把最实用的手术入路分享给大家
谢谢你
联系客服