临床诊疗过程中，很多病人都会问医生一个问题：“这个手术可以微创做吗？”同时，不少医生也对微创技术的概念存有疑虑，今天，咱们就聊一聊“创伤骨科微创技术”这一话题！
创伤骨科微创技术：
骨科微创技术，狭义上讲是指通过特殊的手术入路、应用特殊的手术器械设备，以更小的创伤、更高的精准度、获得更好的治疗效果同时最小的手术创伤的一类骨科诊疗技术。广义上讲包括所有的更小创伤、更好疗效的手术或操作，甚至以往的不少操作也可以纳入其中。骨科微创技术是一种操作，更是一种理念；是一种理念，也是一种操作。随着微创理念和技术在骨科领域的不断深入发展和广泛普及，微创技术在创伤、脊柱、关节等亚专科中的应用越来越广泛。以下从理念、骨折微创固定、数字骨科等方面举例谈一谈创伤骨科微创技术：
一、微创理念
1.损伤控制：损伤控制最早由美国海军提出，其主要思想是舰艇受到攻击后如何把伤害控制在最小范围并保持战斗力。损伤控制最初被急诊医学用来指导救治严重创伤、大出血患者；随后，Rotondo等报道了损伤控制性外科手段救治严重多发伤患者，认为严重创伤早期采用简单外科手术进行损伤控制可以挽救原本认为无法挽救的危重患者，从而提出了损伤控制外科（DCS）理念。随着DCO理念进一步推广与发展，自20世纪90年代起，DCO理念迅速发展并兴起，其目的是早期行简单、快速、有效的骨折临时固定，待生命体征平稳后再行Ⅱ期确定性处理，尽量避免及减少因手术不当而带来的二次打击。Giannoudis提出了DCO实施的具体步骤：①控制出血，彻底清创，不稳定骨折的早期临时固定；②送至重症监护病房（ICU），纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍以达到稳定状态；③一旦患者病情稳定，则进行骨折的最终固定（如接骨板、髓内针等）。按DCO原则治疗的第一阶段是祛除危及生命的因素并维持血流动力学稳定。文献报道显示，骨折大出血的黄金救治时间为伤后1 h，每延误3min，死亡率增加1%。美国马里兰大学休克创伤中心创始人Cowley提出著名的“黄金1小时”，即伤后1 h是挽救生命、减少致残的“黄金时间”，其目的是对创伤患者进行快速有效的复苏，最终缩短损伤至手术的时间，其治疗主要包括抗休克、积极控制出血及骨折的临时固定。近年来又提出新的黄金1小时的概念，指在手术室里的创伤患者出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间。手术本身也是一种创伤，尤其是复杂的大手术，因此始终要牢记严重创伤的预后是由患者的生理极限所决定的，而不是靠外科手术进行解剖关系的恢复所决定的，应力争在患者生理功能发生不可逆损害之前进行复苏和Ⅰ期简易手术，以挽救患者生命。
2.手术时机的选择：重大手术操作可引起创伤患者的机体发生炎症反应、纤维蛋白溶解和凝血异常，导致局部炎症介质的释放及有毒代谢产物在全身扩散，加重全身的炎症反应。因此，严重创伤后的任何重大手术操作均被视为“二次打击”，可加重患者的病情。计划性再手术时机非常重要，在ICU纠正代谢紊乱和患者病情再次恶化直至多器官功能障碍综合症（MODS）/多脏器功能衰竭（MOF）出现之间存在一个时间窗。de Lesquen等认为在Ⅰ期救命手术后24～48 h是实施Ⅱ期确定性手术的最佳时机。Pape等比较了两组创伤评分相等的患者，认为Ⅱ期确定性手术在Ⅰ期手术后4d实施最安全。而过分强调DCO理论，早期绝对制动、临时固定的处理，待生命体征平稳后再进行确定性手术，会延长住院和康复时间，无谓增加患者的住院费用。因此，不应因为损伤控制而延误患者手术时机，最新证据显示对充分复苏的高能量多发伤患者，可在充分保证循环的基础上Ⅰ期进行终极固定治疗，如脊柱骨折、髋部骨折等。然而，对于有些特殊部位的创伤，过早手术会引起其他并发症，例如踝部骨折，如果不进行充分的消肿即进行手术，极有可能会出现伤口裂开、皮肤坏死甚至出现难以治疗的感染，给后期治疗带来很大的困难。这类骨折一定要等待肿胀消退、皮纹出现再进行手术。
3.阶梯治疗：运动系统几大组织器官如骨、关节、血管、神经、肌肉肌腱韧带和皮肤软组织等的创伤，无不要求遵循阶梯治疗的原则。如骨折的治疗，按不同的受伤原因和机理、分类，可以行非手术治疗，如石膏、小夹板、支具等、小的操作如牵引和闭合穿针固定，必要时进行闭合复位微创内固定等。不仅治疗手段和固定器材表现出阶梯应用的状态，仅仅复位的过程也越来越要求贯彻微创的原则，如闭合复位等。
4.避免操作上误区：微创技术既要求从理念上搞清楚，也要从操作上贯彻。任何操作都要爱护人体的组织，例如湿润技术在显微外科中有重要作用，充分体现了保护组织的重要性。手术的切口小固然好，对皮肤的创伤可能小，术后美观，然而不能一味的追求小切口，因为如果暴露不清，势必要强行牵拉组织进行显露，反而增加了皮肤和深部组织的损伤。骨折的手法复位，如果难以使骨折得到功能复位的要求，也要行切开，不要反复粗暴的整复，加重软组织的损伤。
5.快速康复：近年来快速康复深入人心，如各种镇痛措施下的术后早期主动锻炼和下床活动等，可以帮助患者早日回归生活和工作。
二、微创骨折内固定技术
除了传统的非手术治疗外，骨折的手术复位内固定已经向生物学内固定（BO）理念转变，强调微创技术的运用和保护骨折端局部血运的重要性：
1.经皮复位微创插板内固定：基于微创理念，骨折的复位如果能经皮进行就是说不切开或只用辅助的小切口当然是理想的，同时骨折的固定也需要特殊的器材和技术。这里骨折的复位要达到不切开或辅助小切口必须要有特殊的复位工具，因为“胳膊拧不过大腿”，仅仅靠医生的一双手是难以使病人的大腿骨（股骨）骨折复位的，复位工具能进行牵开、去旋转、纠正成角等。在此基础上，特别是关节附近或关节内骨折可以选择各种钉板固定系统进行固定，例如锁定接骨板、解剖锁定接骨板以及可减少接骨板与骨接触面积的点接触锁定加压接骨板和有限接触加压接骨板，以及将外固定技术和锁定接骨板技术结合到一起的微创内固定稳定系统（LISS）。
2.髓内固定技术：髓内钉固定要求尽量规避了骨折端的切开，具备生物学固定和微创的特征，目前大部分长骨骨折和髋部骨折均可以通过经皮的方式置入髓内钉。尤其是股骨近端髓内钉系统（如GammaⅢ钉、PFN、PFNA、InterTAN等）比DHS等髓外固定系统具有更优越的生物力学特性，成为治疗不稳定股骨转子间骨折的主流术式。
3.骨外固定技术（外固定架）：外固定架用于骨折的损伤控制已证明具有独特的优势，在开放性骨折和创面的治疗方面更是具有无可替代的作用。如果适应症选择合适、器械优良，用于骨折的终极治疗也有很好的效果，同时表现出微创、BO、愈合迅速，如国内宋文超教授研发的可调节应力外固定架在术后能可控的减少外架的应力，逐渐增加骨折端的受力，缩短了骨折的愈合时间。
三、数字骨科学的贡献
数字骨科学的概念由裴国献教授首先提出。近年来，数字技术飞速发展，为骨科疾病的临床诊疗和基础研究提供了新的手段，已融入创伤骨科的方方面面，包括医学影像处理与三维建模技术、计算机辅助设计与制造（CAD/CAM）技术、手术规划与虚拟仿真技术、手术导航与机器人辅助复位等，通俗的讲主要有：3D打印、手术机器人以及虚拟现实、增强现实和混合现实等，这些技术使得骨科向精准化、微创化进一步深入发展。
总之，微创化、智能化、个体化、精准化将成为未来创伤骨科的重要发展方向。创伤骨科医师的双手将从传统手术中解脱出来，进入操纵内镜、微创器械及手术机器人的微创/极微创手术时代。在未来功能更加强大的计算机及其软件的支持下，可以通过计算机模拟技术深入研究各类骨与关节损伤的创伤机制，通过更加接近人体生理状态的生物力学动态仿真实验评估、筛选最适宜的骨折内固定器及最佳置放位置等；可以通过技术含量更高的快速成型机床以及质量更好、精度更高的模型打印直接将内植物材料三维成型；可以通过人机交互方式设计个体化内植物和关节假体。
（本文手术图片均选自蔡喜雨医生主刀手术案例）
参考文献：
1.唐佩福教授：创伤骨科发展现状与未来趋势
2.裴国献教授：《数字骨科学》
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