阿联笔记，记知识，长见识。
对于肱骨近端骨折
进行假体置换
它的最大问题是什么？
就是说这个假体摆放
提高置换水平—高度篇
那在这里边，有很多困难对于肱骨近端骨折，它影响了治疗的这种效果。特别是像骨折影响效果，做置换也同样影响效果。
因为你整个显露的不好的话，一些角度，结节的固定，包括一些解剖的情况，你根本没法去分析。
所以在这里我想跟大家再继续的讲，关节假体置换里边，我们还有那些技术？
首先大家看到了，半肩置换。
对于我们每一个大夫来说，既然置换了，置换本身实际就是一个重建。
重建建什么样子？
那一定是和原来越一样越好。对不对？
我相信大家是支持我这个观点的。
大家看我这几个结果。
首先说，从高度上讲，我给画了好多好多，这个横线竖线。
就是我们在整个一个治疗过程中，我们可能把这个假体摆放，都有可能的这些位置。特别是假体在摆放，因为有好多是偏心上的涉及。
有一些医生，尤其是像这个。
为什么有的时候能把它摆的特别高？
高的原因就是在于，这有一个肩袖。肩袖而且接近一个厘米厚，它本身像一个棉被一样，钩在上边。你很难判断的到，这是不是骨头？所以你很容易就犯这样的错误。
有好多的时候，追求下边这个平衡，平稳。我们可能就把这下边这地，就上边忽视了。当然你把上边做的特别好时，下边有时候也忽视。
关节向上边，那怎么办？
我们一定要全盘去考虑。在这里，我想跟大家讲的，高度安放不佳以后，出现了异常以后，对肩关节的影响是特别大的。
在这个高度变化的过程当中，有很多很多的问题。
就在于大小结节张力的问题，因为你高度摆的不好，大小结节张力也发生变化。
因为肩袖发生问题了，还有肩峰下的间隙减小了，那可能未来会产生肩峰撞击综合征，大小结节不愈合。会有很多很多这样的问题。
大家看到这个图里边，你看，放的太低了，整个一个肩关节特别高，或者说整个一个高度里边，摆的这个间隙都有很大的一个不和解剖相吻合。这样的话是一定要出问题。
其实大家，对于肱骨近端骨折，进行假体置换，它的最大问题是什么？
就是说这个假体摆放。
究竟什么样的位置是最好？
是高一点好，还是低一点好？
或者说这个角度，怎么能让它更加准确？
我想在下边的时间里，为大家介绍一下：关于假体在摆放的过程中，首先如何判断这个高度？
我带来一个，这种模型。
我们在做手术的过程中，显露起来，除了看到骨块以后，我们看到的断端就是这个样子。
这个样子之后，当然我们没有抓手，不知道究竟如何来衡量。
那我们一定是有一个取头的过程。
当我把这头取出来以后，有好多人把这头直接把这变成骨头，然后进行植骨，拿掉了，或者是测量一下头的大小，而没有别的用处了。
我想给大家，介绍一个小的技巧就是，当我把这个头拿出来以后，先别把它给下边的护士。你保存好以后，把这个显露开了以后，你看把这个头拿过来，放到这个原位置上，解剖位置上，能把它放到这个位置上。
大家看到了，如果放到位置上以后，有可能你就会感受到，头放上以后，还是变成原来解剖的样子。
然后我们要什么信息？
我们所要的信息就是，从头到骨折这个部位，它的高度，我们可能用纸板检测一个高度。进行测量，这样就非常准确了。
这样的话，你在置换假体的时候，你可能把这头就放上了。
如果说，这个头前侧，在前侧这个部位，也就是Calcar结构，这个地儿有损伤。损伤会很多的有碎骨头，我就不知道这个头，是不是在这个Calcar结构上？
那我们还有一招，什么招呢？
就是说大家看一眼，我把这头摆在这以后，大家看还有什么高度最好？
我特喜欢的，把这个大结节，可能是被肌腱拉在这里边，最好的一个招就是，把这大结节找到，找到以后，把它进行一个复位。
从这边拉回来以后，进行复位。
比方说这个结节，无论是骨头多碎，我们能把它复位上，类似这种原位。
如果这边看的是小结节在前侧，我们是能够看到术者，但是你这个原位复上位以后，我们需要它做什么？
同道们你们一看就特别有意思，头可以拿掉了。
这个时候，大结节的高度，就是我们要找的。
这个假体摆放的高度，同时我给大家也带了一个假体。
带了一个假体大家看到，这是放上一个植入器的假体，当然这是捷迈的TM的假体。
大家看一眼，它是比较有典型代表。
如果这样放上的话，你看这个大结节有什么作用？
就是把这个假体放上以后，大家看到这个高度，应该是正好在这个平的关节面。这个高度应该是最好的。
打到这儿，就低了；打到上边就浅了。
我们如何来判断它？
我给大家画个图看一下。
首先，我先画个虚的，这可能是要置换的这个假体。
置换的假体是这个样子？
当然这是实的话，就会画成这个样子。
这个是这个样子。然后呢，这就是我们的关节盂，这是喙突。
然后这是肩峰，这是锁骨，这样过来。这个是一个就是很有意思，这个关节盂这样。
那我们这个假体大家就看到了，我们说骨折，这儿是骨折的，都是骨折的，或者说这是骨折看不到。
刚才我讲到了，用大结节把它的高度确定好了之后，我们这个假体，我们拿出真的头是这个样子的，对不对？
拿出真的头是这样的，那我们如果放假的头的时候，就是再拿这个假体我们再看一眼。把这个头放上以后，是这个样子。
看一眼，拿过来，然后我们看到的这个头。
比方说复上位了，就是这样一个复位。
看一眼，复上位以后，如果我们拿这个头，用这个金属头，测量之后它的大小，一定要跟它的直径高度差不多。
然后我们就来，衡量这个头怎么放？
最有意思的事情就是，我们就讨论了，这个头，放在这里边之后，大家知道有一个拱顶型结构。拱顶型结构指的就是这个结构。
大家看到了，这是个拱顶型结构。
这个结构要是好的话，那我们这个假体就成功了。
但是往往在真正做假体的过程当中，出现什么样的问题？
就这个假体放上以后，为了保证这个地儿的距离，我们可能有些假体就得放到这个样子更高一些，这是一种情况。
假体放的更高一些，但是有的时候，为了让下边这个结构，拱顶型结构，做的更好一些的话。有时候把这个头，故意把它放低一点，才能达到这样一个结构，大小的这么一个结构。
那这样问题就来了，什么问题来了？
就是说大家首先想到，大结节上边带有什么，我把这个画出来。
这是一个，有一个肩袖，大家看到了。
肩袖是从这里出来的，这是肌肉，牵拉着它。
牵拉它以后，我们就会看到了，这个假体放上以后，这是放上的假体，然后呢，大结节如果高，只剩这个骨折的大结节，这是小结节，然后这是假体。
如果高，这个肩袖可能是这样，这样过来的。就是对它没有磨损。这个肩袖对它没有磨损。
再反过来大家继续看，如果这个假体到这儿了，我们经常犯的错误就是，大结节放低了。
放低以后面临的问题就是什么？
你看这个头在这里边，大家能看到吗？
我画的重一点，这个头在这里边，看到了，头在这里边。
如果这个假体，这个就不要了。
这个假体在这儿的话，这个肌腱在这儿，就势必在这儿要打个折，再把它放上去。
大家看到了吗？
打个这放上来，如果经常这样活动的话，大家可以想象，一定是对这个肩袖有巨大的损伤，所以这坚持不了多久。
再加上一个肩峰在这里边，这是锁骨，再加上一个肩峰在这里边，他俩的碰撞，一定最后就形成了，把这个地就磨断了。磨断以后这个假体是一定要失败的。
一旦肩袖磨断了以后，因为你接没地接了，原因是，假体对这个肌腱的影响是非常大的。
与此同时你这假体既然高了以后，把这个头放的高了，假体高矮都可以。但是头放高了，同样引起的问题就是说，它对肌腱形成伤害。
所以我们曾经在讨论的过程当中说，如果要放假体，特别是放这个头的时候。这个头一定要，让这个肌腱感到，很舒服的一个环境。
在这里边来，所以说这个头就得这个样子，才能够更好。
有可能这个地就，我们所一直强调的拱顶型结构，这给破坏了一下。
这个结构给破坏了一下，在这里边呢？
我想同道们，你们就一定要思考一下了。
那究竟这个头高一点好，还是低一点好？
高低我们为什么有时候总也放不准？
我们大家再看一眼这个大结节。大结节进行复位以后，这是一个头放在这里边。大结节进行复位以后，我们从这个片子上看，特别清晰。
大结节很清晰，但是为什么置换？
是因为它碎了已经没有形状了，我们才换。
但是大家一定要注意一件事情，结节上边带这个肌腱有多厚，大概有一个公分。
一个公分厚就是什么概念？
我们所看到的就是，一个公分厚的时候，这个里边就很难判断出这个高度有多少？
有的时候一摸，这一溜都是骨头，实际上可能你摸到的它不是骨头，这样的话有可能就要有一些误差。
我也希望如果大家有牺牲精神，在术中的时候我们照一照X光片。我们确定大结节是最好的。
问题又来了，我一旦确定了这个高度以后，我的角度和这个头的大小，也能够影响到高度的高与低。
那就是说，这个头的高与低大与小，可以有充分的一个选择。
首先要满足谁？
满足大结节的肩袖部位。
我们可能在很多临床过程当中，我们会看到一些同道的专家们说，我这又完成一个手术。
你对他的评价好与坏，我给大家的经验就是，你先看看这个位置好不好。
如果这个位置从上下来，打了折了，那一定是有问题。
当然也不能说，我这头下来以后，这个头下来以后，你这大结节在这儿。在这儿的话那也不行。原因是它快形成撞击。
我想大家可能对于头对高度的影响，有一个印象。
给大家一个经验的话就是说，如果我进行假体置换，我是高一点好还是低一点好？
当然尽量稍微低一点。
宁可我们错，就是比原来正常短一点，也尽量不要比原来正常高一点。
原因之一大家就知道了，因为你肩峰下的间隙是有限的。一旦假体放错了，很高了，那你就是灾难性的伤害。
为什么？
坚持不了多久，肩袖全都磨没了。
那我们大家知道，可能肩袖全都磨没了，巨大肩袖损伤，那就得做反向肩关节了。
就像一开场说的，
大家没有
做完手术以后的快乐感。
因为你觉得没能给病人，
带来预期的效果。
一个很重要的原因，
就是高度出现了问题。
明天继续画说高度。
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