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值此新春佳节之际，我们邀请到足踝外科学院院长、同济大学上海同济医院的俞光荣教授就「跟骨骨折」这一领域的知识，并结合其二十多年的治疗经验和临床研究做一期系统性的讲解。今天，俞光荣教授为大家带来「跟骨关节内骨折的保守治疗与切开复位内固定」。
跟骨关节内骨折的治疗一直是骨科和足踝外科治疗的热点话题，治疗方法也在不断改进。19世纪以前，保守治疗是跟骨骨折治疗的主流方法，主要提倡「患肢抬高、休息及止痛治疗」。之后，随着影像学和外科技术的不断进步，跟骨关节内骨折的治疗经历了快速的发展，但治疗方法并不统一。
目前主流的治疗方案包括以下四种：
● 保守治疗
● 切开复位内固定
● 微创复位内固定
● 一期切开复位内固定加距下关节融合。
骨科医生应根据骨折的类型及患者的综合情况合理选择。图1反映了近四十多年来不同治疗方案使用率的变化趋势，可以看到手术治疗移位的关节内跟骨骨折已经成为绝大部分医生的金标准。
图1 加拿大Foothills医学中心近四十年来跟骨关节内骨折不同治疗方案使用率的变化趋势，手术治疗目前占主要地位[1]
主要方法包括：闭合复位，经皮撬拨复位，切开复位，关节镜辅助复位，不复位并早期活动，早期关节融合等。
随着CT技术的临床应用，使跟骨关节内骨折的复位程度有了较为客观的评价标准，目前较为统一的跟骨关节内骨折复位依据是：在纠正跟骨宽度、高度及力学轴线后，关节内骨折移位小于1mm认为复位满意。无论何种复位方法的使用，只要能达到良好的复位效果并维持至骨折愈合，均为临床治疗所接受。
在选择合理的治疗方案时，骨科医生需要考虑以下因素：
● 患者因素：是否有合并症（糖尿病、心血管病及骨质疏松），病患的年龄和性别，术后功能需求（运动、工作），吸烟史，诉讼赔偿情况及精神状态；
● 软组织情况：开放性骨折、严重肿胀、张力性水泡；
● 骨折特点：Böhler角、Sanders分型、关节内或外骨折。
目前对治疗方案的选择没有明确的指南，近年来多篇文献建议跟骨关节内骨折按以下原则治疗：解剖复位跟骨外形和关节面、坚强固定、早期功能锻炼、减少或避免创伤性关节炎的发生及使患者得到满意的功能。骨科医生在选择治疗方案时可以参考表1[1]。
对于跟骨关节内骨折，保守治疗的适应征比较窄。CT扫描发现没有移位（Sanders I型）的病例可以选择保守治疗。其他特殊的保守治疗指征包括：
● 伴有严重周围血管疾病或难以控制的I型糖尿病的骨折患者；
● 或伴有其他疾病无法耐受手术；
● 极少走动的老年骨折患者；
● 局部软组织损伤严重或有其他原因增加感染的患者。
治疗方法包括：早期支具制动促进血肿消退、穿着弹力加压袜消肿、穿着定制的矫形靴，并中立位固定以防止足下垂。
为了避免关节僵硬，长时间的石膏固定并不推荐，一般伤后5～10天就要求早期的后足和踝关节活动。负重一般在6周以后开始，也有文献推荐12周以后负重，目前尚无统一意见。
有证据证明10%～16%的保守治疗患者出现继发的距下关节创伤性关节炎，甚至部分患者出现外踝撞击症状，然而只要符合适应征，大多数患者可以获得良好的预后。
20世纪80年代以来，AO/ASIF内固定理论和技术的进步和推广，极大地促进了跟骨骨折内固定的发展，目前，切开复位内固定（ORIF）仍是跟骨关节内骨折的主流治疗方案。
ORIF的手术适应症主要包括：
● 关节面不平整，台阶≥1mm；
● 跟骨长度缩短明显；
● 跟骨宽度增加≥1cm；
● 跟骨高度降低≥1.5cm；
● Böhler角缩小≥15°；
● Gissane角缩小≥90°或增大≥130°；
● 跟骰关节骨折块的分离或移位≥1mm；
● 伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位；
● 跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长短肌腱的活动；
● 跟骨轴位片示内翻畸形成角≥5°，外翻≥10°；
● 其他复位方法难以复位或复位失败的跟骨关节内骨折。
禁忌症主要包括：
● 高龄或其他内科疾病导致行走需求和能力较少的患者，建议保守治疗；
● 患有下肢周围血管缺血性疾病的患者；
● 糖尿病或其他神经系统疾病等导致肢体感觉减退或丧失而不能适应手术者；
● 不能或不愿意配合手术者；
● 局部皮肤软组织条件差，术后覆盖困难者；
● 局部感染等。
手术时机的选择由多种因素共同决定，其中以软组织条件最为重要。临床上跟骨关节内骨折多属于高能量损伤，有2/3以上的患者软组织损伤程度达到或超过Tscherne-Ⅱ级，早期很难准确判断软组织损伤情况，因此，多主张软组织肿胀消退后（皮纹征阳性，图2）再行手术治疗，一般在伤后3～7天左右。
对于微创或内侧小切口治疗患者，时机可相对提前。手术时机尽量不超过2周，因为那时骨折开始硬化，复位操作存在困难。需要强调的是：时机选择不应受到具体时间限制，应根据患者的局部及全身情况，如果在最佳手术时机内无法手术，仍有多种方法对跟骨骨折进行治疗，不应为了追求手术而为患者带来更大灾难。
图2 跟骨骨折后皮纹征检查方法及阳性表现
跟骨骨折的手术入路较多，以外侧入路最为常用。外侧延长的「L」形切口是目前使用最多（图3），适应于90％以上累及后关节面的关节内跟骨骨折和跟骰关节的移位骨折。
对于内侧骨折严重的患者，可选择内侧入路，部分患者可结合使用内外侧入路。对于单纯载距突骨折，也可使用内侧载距突入路。
应注意的是，每种入路均有自己的适应症和优缺点，术者应了解各种入路的特点，根据患者损伤情况灵活掌握并选择使用。
图3 跟骨延长的「L」形外侧入路
对于外侧扩大入路，由于软组织薄、切口较大，术后皮瓣容易出现问题。术中应尽量做全厚皮瓣，避免钝性分离和电刀使用，切口暴露尽量使用「不接触」牵开技术（图4），即根据切口情况和暴露需要，分别在腓骨远端、距骨颈和/或骰骨钻入3枚2～2.5mm克氏针，向切口外围折弯并保持显露。这在很大程度上避免了人工牵拉对跟部皮瓣造成的损伤，对预防术后切口边缘坏死和感染有重要作用。
图4 跟骨骨折外侧扩大入路的克氏针无张力牵开技术示意图
术中要取得满意复位，需要掌握一定的复位方法和技巧。复位之前，先对跟骨结节进行牵引，可松动主要骨块，使骨折易于复位，且可有效的恢复Böhler角和跟骨长度，从而避免反复或粗暴操作对骨质造成的破坏。对于跟骨关节面的复位有不同的方法和顺序，医师可根据自己习惯进行，但有几点需要注意：
● 恢复Gissane角的关键在于正确复位向前倾斜和下沉的后关节面；
● 恢复Böhler角，关键在于复位上移短缩的跟骨粗隆骨折块和抬高下沉的后关节面；
● 恢复距下关节面的解剖关系；
● 恢复跟骨体长轴的短缩，关键在于向后下牵拉粗隆骨块；
● 恢复跟骨体的宽度，关键在于抬高后关节面，并将向外膨出的外侧壁向内挤压并纠正跟骨轴的外翻成角；
● 重视关节面平整复位。
对于手术治疗跟骨关节内骨折，特别是粉碎性骨折，内固定的可靠性一直是临床医师担心的问题。这既要求固定材料强度可靠，同时也要求固定方法可靠。生物力学研究已经证明，目前使用的各种跟骨钉板固定系统均可满足固定强度的需要，锁定与非锁定钢板在固定跟骨骨质疏松患者的强度、移位率无明显差异。多数专家认为锁定钢板更加适用于严重骨质疏松和严重粉碎性骨折的跟骨骨折病例。
跟骨骨折固定的关键问题在于如何利用跟骨的骨折特点、解剖及生物力学特点来获得可靠的固定效果。在跟骨骨折采用钉板系统固定时，有以下几点需要注意：
● 跟骨主要由松质骨构成，内部有三组骨小梁，其交汇点分别位于跟骨丘部与载距突部、跟骨前部和跟骨结节部，此三处骨质致密且皮质较厚，内固定材料通过将此三部分连接，可形成一个立体三角构架（图5），以稳定跟骨的整体结构。
● 跟骨骨折时，因外侧壁皮质较薄而多呈粉碎，内侧壁较厚，载距突部位可达4mm，故内侧骨皮质和载距突可为螺钉提供较好的把持力，钢板置于外侧可与复位后的外侧壁成为一个整体，使破损的跟骨外侧壁重新获得新的支撑点，并为螺钉提供足够的力学支撑；
● 载距突骨块由于强大的韧带连接，骨折时常不移位，因此，对于绝大多数跟骨骨折患者，载距突骨块是复位和固定的一个关键点。
图5 跟骨的内部骨小梁结构
对于关节内骨折，后关节面解剖复位是影响治疗效果的一个主要决定因素。Broden位X线检查可显示关节内不能直接看到的部分，但由于分辨率较低，中间骨块的较小移位很难评估。
所以，术后早期CT评估可以较早发现关节内骨折复位不良，以便早期纠正，而这便意味着对于一些患者需要再次手术或延长康复时间。近年，也有通过开放性距下关节镜来评估骨折复位情况，认为效果肯定。
支持文献
[1] Sharr P J, Mangupli M M, Winson I G, et al. Current management options for displaced intra-articular calcaneal fractures: Non-operative, ORIF, minimally invasive reduction and fixation or primary ORIF and subtalar arthrodesis. A contemporary review[J]. Foot and Ankle Surgery,2016,22(1):1-8.
[2] 俞光荣,赵宏谋.重视新鲜跟骨骨折的处理 [J]. 中国骨伤, 2010, 23(11):801-803.
[3] 俞光荣,燕晓宇.新鲜跟骨骨折的治疗 [J]. 中国创伤骨科杂志, 2007, 9(12):1173-1178.
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